Diyaliz Grefti ve Kalıcı Kateter Takılması

Diyaliz için damar yolu oluştururken ilk tercih, kişinin kendi atardamarı ile toplardamarının birleştirilmesidir. Ancak bazı kişilerde damarlar bu bağlantıya elverişli değildir ya da hemen diyalize başlanması gerekir. Bu durumlarda iki seçenek gündeme gelir: cilt altına yerleştirilen yapay bir tüp aracılığıyla atardamar ile toplardamarın birleştirilmesi ya da boyun toplardamarından kalbe yakın bir damara uzatılan kalıcı bir kateter.

Diyaliz Grefti ve Kalıcı Kateter Takılması Nedir ve Ne Zaman Gerekir?

Her iki yöntem de, kişinin kendi damarlarıyla bağlantı kurulamadığında ya da bu bağlantının olgunlaşmasını beklemeye zaman olmadığında kullanılır.

Greft Nedir?

Greft, cilt altına yerleştirilen yumuşak ve esnek yapay bir tüptür. Bir ucu atardamara, diğer ucu toplardamara dikilir; böylece atardamardan gelen kan tüpün içinden geçerek toplardamara akar. Diyaliz iğneleri doğrudan bu tüpün üzerinden takılır. Tüp yapay olduğu için olgunlaşmaya gerek duymaz; yalnız çevresindeki dokunun iyileşmesi beklenir. Bu nedenle kendi damarlarla kurulan bağlantıya göre daha kısa sürede kullanıma girer.

Kalıcı Kateter Nedir?

Kalıcı kateter, iki kanallı ince bir borudur. Boyun toplardamarından girilerek ucu kalbe yakın büyük bir toplardamara yerleştirilir; dış bölümü ise cilt altında bir tünelden geçirilerek göğüs ön duvarından dışarı alınır. Diyaliz sırasında kan bir kanaldan alınıp makineye gönderilir, temizlendikten sonra diğer kanaldan geri verilir. İğne kullanılmaz. Takıldığı gün kullanılabilir; bu, en belirgin üstünlüğüdür.

Neden İlk Tercih Değildir?

Her iki yöntemde de vücutta yabancı bir yüzey bulunur. Yapay yüzeyler, kan yoluyla gelen mikropların yerleşmesine ve pıhtı oluşmasına daha elverişlidir. Greftte, tüp ile toplardamarın birleştiği noktada zamanla darlık gelişme eğilimi vardır. Kateterde ise dışarı çıkan bölüm sürekli bir giriş kapısı oluşturur ve kalbe yakın büyük toplardamarlarda daralmaya yol açabilir; bu daralma, ileride o kolda bağlantı kurulmasını engeller. Bu nedenlerle öncelik her zaman kendi damarlarla kurulan bağlantıdadır; ayrıntılar diyaliz için damar yolu açılması sayfasındadır.

Bu Yöntemler Kimlere Uygulanır, Kararı Ne Belirler?

Karar, damar yapısı, aciliyet ve kişinin genel durumu birlikte değerlendirilerek verilir.

Greft Hangi Durumlarda Seçilir?

• Toplardamarların çok ince olması ya da önceki girişimler nedeniyle kullanılamaz durumda olması
• Daha önce açılan bağlantıların olgunlaşmaması ya da tıkanması
• Kolda kullanılabilecek uygun toplardamar kalmaması
• Diyalize başlanması için kısa bir sürenin bulunması
• Damarları ince olan yaşlı kişiler ve ileri şeker hastalığı bulunanlar
• Damar yapısı nedeniyle uzun olgunlaşma süresinin beklenemeyeceği durumlar

Kalıcı Kateter Hangi Durumlarda Seçilir?

Diyalize hemen başlanması gerektiğinde ve başka bir yol hazır olmadığında ilk seçenek kateterdir. Kendi damarlarıyla kurulan bağlantı açılmış ancak henüz olgunlaşmamışsa, bu süre boyunca kateter kullanılır. Kolda hiçbir damar seçeneği kalmamış, kalp yetmezliği nedeniyle yüksek akımlı bir bağlantı uygun görülmemiş ya da beklenen yaşam süresi sınırlı olan kişilerde kalıcı çözüm olarak kullanılabilir. Karın zarı yoluyla diyaliz ya da böbrek nakli planlanan kişilerde de geçici bir köprü işlevi görür.

Fistül Açılabilecekken Greft Neden Seçilebilir?

Bazı kişilerde damarlar teknik olarak bağlantıya uygun görünse de olgunlaşma olasılığı düşüktür; damarlar çok ince, duvarları hastalıklı ya da atardamar akımı yetersiz olabilir. Böyle bir kişide açılan bağlantı aylarca olgunlaşmaz ve bu süre boyunca kateterle diyalize devam edilir; bu da iltihap ve damar daralması açısından ek yük getirir. Greft ise daha kısa sürede kullanıma girer ve kateter süresini kısaltır. Bu nedenle karar, yalnız damarın var olup olmadığına değil, olgunlaşma olasılığına da bakılarak verilir.

Greft ve Kalıcı Kateter Takılmadan Önce Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Hazırlığın amacı, uygun damarı seçmek ve iltihap açısından yük oluşturan durumları gidermektir.

Yapılan İncelemeler

• Doppler ultrason: Kol atardamar ve toplardamarlarının çapı, açıklığı ve eski pıhtı izleri değerlendirilir; greftin hangi güzergâhta yerleştirileceği belirlenir.
• Merkezi toplardamarların değerlendirilmesi: Daha önce kateter takılmış kişilerde köprücük kemiği altındaki ve göğüs içindeki damarların açık olup olmadığı araştırılır; gerekirse görüntüleme yapılır.
• Her iki koldan tansiyon ölçümü ve nabız muayenesi
• Ekokardiyografi: Kalbin kasılma gücü değerlendirilir.
• Kan tetkikleri: Kansızlık, pıhtılaşma değerleri ve iltihap göstergeleri ölçülür.
• Cilt değerlendirmesi: İşlem yapılacak bölgede iltihap, yara ya da mantar olup olmadığı incelenir.

İltihaptan Korunma Hazırlığı

Her iki yöntemde de yabancı bir yüzey yerleştirildiği için iltihaptan korunma en önemli hazırlık başlığıdır. Ciltteki iltihaplı odaklar, diş enfeksiyonları ve ayaktaki yaralar önceden tedavi edilir. Burunda taşıyıcılık saptanırsa tedavi edilebilir. İşlemden hemen önce koruyucu antibiyotik verilir ve bölge uygun biçimde temizlenir. Şeker hastalığı olanlarda kan şekerinin düzenlenmesi istenir; kansızlık giderilir ve beslenme durumu değerlendirilir.

Kişinin Bilgilendirilmesi

Kişiye hangi yöntemin neden seçildiği, ne zaman kullanılmaya başlanacağı ve bakımın nasıl yapılacağı ayrıntılı anlatılır. Kateter takılacaksa, çıkış yerinin bakımı, duş kuralları ve iltihap belirtileri önceden öğretilir. Greft takılacaksa, kolun korunması ve iğne bölgelerinin kullanımı anlatılır. Ayrıca her iki yöntemin de geçici ya da ara bir çözüm olabileceği, ileride kendi damarlarla bağlantı kurulması hedefinin sürebileceği belirtilir.

Greft ve Kalıcı Kateter Vücuda Nasıl Yerleştirilir?

Greft ameliyathane koşullarında, kateter ise görüntüleme olanağı bulunan bir ortamda yerleştirilir.

Greftin Yerleştirilmesi

• Anestezi: Bölgesel uyuşturma, kolu uyuşturan blok yöntemi ya da genel anestezi kullanılabilir.
• Kesiler: Atardamarın ve toplardamarın bulunduğu noktalarda birer kesi yapılır.
• Tünel açılması: İki kesi arasında cilt altında bir tünel oluşturulur; tünel, ön kolda U biçiminde, üst kolda ise düz bir hat izleyebilir.
• Tüpün geçirilmesi: Uygun çaptaki yapay tüp bu tünelden geçirilir; bükülmemesi ve dönmemesi için işaret çizgisi izlenir.
• Dikişler: Tüpün bir ucu atardamara, diğer ucu toplardamara yan yan dikilir.
• Akımın denetlenmesi: Klempler açıldığında tüp üzerinde titreşim hissedilmeli, doppler ile akım dinlenmelidir.
• Elin değerlendirilmesi: Elin rengi, ısısı ve nabzı kontrol edilir.
• Kapanış: Kesiler kapatılır; kol hafif yükseğe alınır.

Kalıcı Kateterin Yerleştirilmesi

• Hazırlık: İşlem, steril koşullarda ve bölgesel uyuşturma ile yapılır.
• Damara giriş: Boyun toplardamarına ultrason eşliğinde iğneyle girilir; ultrason kullanımı, komşu atardamarın ve akciğer zarının zedelenmesini önler.
• Tel yerleştirilmesi: İnce bir tel damar içinden ilerletilir ve ucunun doğru yerde olduğu röntgen görüntülemesiyle doğrulanır.
• Tünel açılması: Göğüs ön duvarında ikinci bir küçük kesi yapılır ve kateter cilt altından bu noktaya doğru tünellenir.
• Kateterin yerleştirilmesi: Kateter tel üzerinden damara sokulur; ucu kalbe yakın büyük toplardamarda konumlandırılır.
• Konumun doğrulanması: Röntgen görüntülemesiyle ucun yeri kontrol edilir; yanlış konum akımı bozar.
• Denetim ve kapanış: Her iki kanaldan kan çekilip verilerek akım denetlenir, kanallar kilitlenir ve kesiler kapatılır.

Tünel Neden Açılır?

Kateterin damara girdiği nokta ile ciltten çıktığı nokta arasında cilt altında uzun bir yol oluşturulması, mikropların cilt yüzeyinden damara doğru ilerlemesini güçleştirir. Bu tünelin içinde, kateterin üzerinde bir manşon bulunur; çevre doku bu manşona yapışarak hem kateteri yerinde sabitler hem bir bariyer oluşturur. Bu nedenle tünelli kateterler, doğrudan takılan geçici kateterlere göre daha uzun süre kullanılabilir. Manşonun dokuya yapışması birkaç hafta alır; bu dönemde kateterin çekilmemesine dikkat edilir.

İşlemden Sonra Kullanım, Bakım ve Takip Nasıl Olur?

Her iki yöntemde de bakım, kullanım süresini doğrudan belirler.

İlk Günler

Greft takılan kişilerde kol ilk günlerde hafif yükseğe kaldırılarak dinlendirilir; belirgin bir şişlik olağandır ve zamanla azalır. Kesi bölgeleri kuru tutulur ve günlük olarak gözle değerlendirilir. Titreşim kontrolü ilk günden başlayarak her gün yapılır. Kateter takılan kişilerde ise işlem sonrası akciğer filmi çekilir; boyunda ve göğüs duvarındaki kesiler kuru tutulur, kateter gövdeye sabitlenir. Her iki durumda da ağrı basit ağrı kesicilerle denetlenir. Kişi çoğu kez aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilir ve bakım kuralları yazılı olarak verilir.

Greftin Kullanımı ve Bakımı

Greft, çevresindeki ödem çözüldükten ve doku iyileştikten sonra kullanılmaya başlanır; bu süre kendi damarlarla kurulan bağlantıya göre belirgin biçimde kısadır. İğne noktaları her seansta dönüşümlü kullanılır; aynı noktadan sürekli girilmesi tüpte zayıf bir bölge oluşturur. Greft kolunda tansiyon ölçülmez, kan alınmaz ve serum takılmaz; ağırlık taşınmaz, saat ve sıkı giysi kullanılmaz, kolun üzerine yatılmaz. Her gün elle titreşim kontrol edilir. Kızarıklık, akıntı, ısı artışı ve ateş gecikmeden bildirilir.

Kateterin Kullanımı ve Bakımı

Kateter yalnız diyaliz ekibi tarafından açılır ve kapatılır; kişi kanallara dokunmaz ve başka bir amaçla kullandırmaz. Çıkış yerinin pansumanı, öğretilen aseptik yöntemle ve belirlenen sıklıkta yapılır; eller yıkanır, maske takılır. Kateter, çekilmeyi önlemek için gövdeye sabitlenir. Duş için merkezin verdiği izin beklenir; izin verildiğinde çıkış yeri su geçirmez bir örtüyle kapatılır ve duştan hemen sonra pansuman yenilenir. Küvet, havuz ve deniz uygun değildir. Çıkış yerinde kızarıklık, akıntı ve ağrı beklenmeden bildirilir.

İzlem

Her diyaliz seansında damar yolu değerlendirilir: iğne giriş basınçları, akımın yeterliliği, kanama süresi ve kateterde çekilen kan miktarı izlenir. Bu ölçümlerde bozulma, darlık ya da tıkanma geliştiğini düşündürür ve doppler ultrason istenir. Greftte darlık en sık tüp ile toplardamarın birleştiği noktada gelişir; erken saptandığında balonla açılarak greft korunur. Kateterde akım azalması pıhtı birikimini düşündürür ve içine pıhtı çözücü ilaç verilebilir. Kolda şişlik, merkezi toplardamarda daralma işareti olabilir ve araştırılır.

Uzun Dönemde Hedef

Greft ve kalıcı kateter, birçok kişide son durak değildir. Kateterle diyalize başlanan bir kişide, damar yapısı uygunsa kendi damarlarıyla bağlantı kurulması hedeflenir ve kateter olgunlaşma sonrası çıkarılır. Grefti tıkanan bir kişide, o sırada gelişmiş olan toplardamarlar yeniden değerlendirilir; bazen greft sayesinde genişleyen bir damar, kendi bağlantı için uygun hale gelmiş olur. Bu nedenle damar yolu planı tek seferlik bir karar değil, yıllara yayılan bir plandır. Damarların korunması, her aşamada sonraki seçeneklerin şansını artırır ve bu nedenle kol damarlarından kan alınmaması kuralı sürdürülür.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Titreşimin zayıflaması ya da kaybolması
• Greft ya da kateter çıkış yerinde kızarıklık, akıntı, ısı artışı ve ateş
• Diyaliz sırasında ya da sonrasında başlayan titreme ve yüksek ateş
• Kolda ani ve belirgin şişlik, boyun ve göğüs duvarında damarların belirginleşmesi
• Elde soğuma, solma, uyuşma ve güç kaybı
• Greft üzerindeki cildin incelmesi, parlaması ve kabuklanması
• Durdurulamayan kanama ya da kateterin yerinden çıkması

Greft ve kalıcı kateter, kendi damarlarla bağlantı kurulamadığında diyaliz tedavisinin sürmesini sağlayan yöntemlerdir. Kullanım süresini belirleyen etkenler, iltihaptan korunma kurallarına uyulması, bakımın düzenli yapılması ve darlıkların erken saptanmasıdır.