Damar Yaralanması Onarımı (Vasküler Travma)

Bir atardamarın kesilmesi, yırtılması ya da ezilmesi iki yönlü bir tehlike oluşturur: dışarı akan kan yaşamı tehdit eder, akım kesildiği için de kol ya da bacak kansız kalır. Damar yaralanması onarımı, kanamanın durdurulması ve akımın yeniden kurulması amacıyla yapılan acil bir girişimdir. Sonucu belirleyen en önemli etken, yaralanmadan girişime kadar geçen süredir.

Damar Yaralanması Onarımı Nedir ve Kesilen ya da Yırtılan Damar Neden Acilen Onarılır?

Onarım, damarın bütünlüğünün yeniden sağlanmasıdır. Yaralanmanın biçimine göre basit bir dikişten, araya damar parçası konmasına kadar değişen yöntemler kullanılır.

İki Ayrı Tehlike

Birinci tehlike kanamadır. Büyük bir atardamar kesildiğinde dakikalar içinde çok miktarda kan kaybedilir; tansiyon düşer, organlar yeterince beslenemez ve tablo yaşamı tehdit eder. İkinci tehlike, damarın beslediği bölgenin kansız kalmasıdır. Kas ve sinir dokusu kansızlığa duyarlıdır; sinirler ilk saatlerde etkilenir, kaslar bir süre daha dayanır ancak sonra parçalanmaya başlar. Parçalanan kasın içeriği kana karıştığında böbrekler etkilenir ve kalp ritmi bozulabilir. Bu nedenle girişim yalnız uzvu değil, kişiyi de korumak için yapılır.

Süre Neden Belirleyicidir?

Kansız kalan dokuda zarar zamanla artar ve belirli bir noktadan sonra geri dönüşsüz hale gelir. İlk saatler içinde yapılan bir onarımda uzvun kurtarılma olasılığı en yüksektir; süre uzadıkça hem uzuv kaybı hem böbrek ve kalp üzerindeki yük artar. Bu nedenle damar yaralanması kuşkusunda görüntüleme için uzun süre beklenmez ve kişi hızla ameliyathaneye alınır. Yan dolaşımın gelişmiş olduğu bölgelerde bu süre biraz uzayabilir; ancak kural, gecikmemektir.

Yaralanma Biçimleri

• Kesici ve delici alet yaralanmaları: Damar duvarında sınırlı bir kesi oluşur; çevre doku genellikle korunmuştur.
• Ateşli silah yaralanmaları: Merminin geçtiği yol boyunca çevre dokular da etkilenir; damar duvarı görünenden daha geniş bir alanda zedelenmiş olabilir.
• Künt yaralanmalar: Trafik kazası, yüksekten düşme ve ezilmelerde damar dıştan sağlam görünse de iç katmanı yırtılmış ve içinde pıhtı oluşmuş olabilir.
• Kırık ve çıkıklara eşlik eden yaralanmalar: Kemik uçları damarı zedeleyebilir; diz ve dirsek çevresindeki yaralanmalarda bu sıktır.
• Tıbbi girişimlere bağlı yaralanmalar: Damardan yapılan işlemler sonrasında delinme, yalancı genişleme ya da tıkanma gelişebilir.

Bu Ameliyat Hangi Yaralanmalarda Yapılır, Kararı Ne Belirler?

Karar, muayene bulgularına göre verilir; bulgular iki gruba ayrılır.

Kesin Bulgular

• Fışkırır tarzda, atımlı kanama
• Yaralanma düzeyinin altında nabzın alınamaması
• Büyüyen ve atım hissi veren bir şişlik
• Yara üzerinde sürekli bir uğultu duyulması
• Uzvun soğuk, solgun ve hissiz olması

Bu bulgulardan biri varsa tanı konmuş sayılır ve kişi görüntüleme beklenmeden ameliyathaneye alınır.

Kuşkulu Bulgular

Nabzın alınabildiği ancak zayıf olduğu, yaralanma bölgesinde durmuş bir kanama öyküsünün bulunduğu, komşu bir sinirde bulgu olduğu ya da yaralanmanın büyük bir damarın seyri üzerinde olduğu durumlarda tanı kesin değildir. Bu kişilerde iki koldan ya da iki bacaktan basınç ölçümleri karşılaştırılır; belirgin fark varsa görüntüleme yapılır. Bu grupta tomografi anjiyografi hızlı ve yol gösterici bir incelemedir. Bulgular normalse kişi belirli bir süre yakın gözlem altında tutulur, çünkü bazı yaralanmalar saatler sonra belirti verir.

Önceliklerin Belirlenmesi

Damar yaralanması çoğu kez tek başına değildir; kafa, göğüs, karın ve kemik yaralanmaları eşlik edebilir. Bu durumda öncelik, yaşamı doğrudan tehdit eden soruna verilir: karın içi ya da göğüs içi kanama varsa önce o durdurulur. Uzvu ilgilendiren damar yaralanması bu sırada geçici bir boruyla akım sağlanarak bekletilebilir. Bu düzenleme, hem yaşamın kurtarılmasını hem uzvun korunmasını olanaklı kılar ve ekipler arasında önceden konuşulur.

Damar Yaralanmasında Ameliyathaneye Alınmadan Önce Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Hazırlık dakikalarla ölçülür ve hızla yürütülür.

İlk Müdahale

• Doğrudan bası: Kanayan noktaya temiz bir örtüyle elle ve kesintisiz bası uygulanır; bu, kanamayı durdurmanın ilk ve temel yoludur.
• Turnike: Bası yeterli olmuyor ve kanama yaşamı tehdit ediyorsa, yaralanmanın üzerine uygulanır; uygulama saati mutlaka kaydedilir.
• Körlemesine klemp konmaması: Kanayan bölgeye görmeden alet sokulması komşu sinir ve damarları zedeler.
• Damar yolu: Yaralı olmayan taraftan geniş damar yolları açılır ve sıvı verilir.
• Kan hazırlığı: Kan grubu belirlenir, kan ve pıhtılaşma ürünleri hazırlanır.
• Isının korunması: Kişinin üşümesi pıhtılaşmayı bozar; örtülerek sıcak tutulur.
• Tetanos ve antibiyotik: Açık yaralanmalarda uygulanır.

Hızlı Değerlendirme

Tüm nabızlar karşılaştırılır, uzvun ısısı, rengi, hissi ve hareketi kaydedilir; bu ilk kayıt, sonraki değerlendirmelerin temeli olur. Kemik kırığı ve çıkık varsa değerlendirilir; çıkık yerine oturtulduğunda nabzın geri gelip gelmediği kontrol edilir. Kan tetkiklerinde kan sayımı, pıhtılaşma değerleri, böbrek işlevleri ve kas yıkım göstergeleri ölçülür. Zaman elverdiğinde tomografi anjiyografi çekilir; kesin bulgular varsa bu aşama atlanır.

Ameliyathane Hazırlığı

Yaralı uzuv ve köprü için damar alınabilecek karşı bacak birlikte hazırlanır ve örtülür. Görüntüleme olanağının bulunması, işlem sırasında damar haritası çıkarılmasını sağlar. Kan ve pıhtılaşma ürünleri hazır bulundurulur; kişinin kendi kanını toplayıp süzerek geri veren düzenekler kullanılabilir. Ortopedi ve plastik cerrahi gibi ilgili ekipler gerekiyorsa çağrılır.

Yaralanan Damar Ameliyatta Nasıl Onarılır?

İşlem genel anestezi altında yapılır. İlk adım her zaman kanamanın denetim altına alınmasıdır.

Onarımın Aşamaları

• Denetim sağlanması: Yaralanma bölgesine girilmeden önce, damarın sağlam olan üst ve alt bölümleri ayrı kesilerle ortaya konur ve askıya alınır; böylece kanama denetim altına alınır.
• Yaralanma bölgesinin açılması: Bölge açılır, biriken kan boşaltılır ve zedelenme sınırları belirlenir.
• Pıhtının temizlenmesi: Damarın yukarı ve aşağı bölümlerine balonlu kateter gönderilerek biriken pıhtılar çıkarılır; geri akım denetlenir.
• Kan sulandırıcı verilmesi: Bölgesel ya da genel olarak uygulanır.
• Zedelenmiş dokunun çıkarılması: Damarın hastalıklı ve ezilmiş uçları, sağlam dokuya ulaşılana kadar kesilerek temizlenir.
• Onarım: Yaralanmanın biçimine göre dikiş, yama ya da araya damar parçası konması uygulanır.
• Akımın denetlenmesi: Klempler açılır, nabızlar kontrol edilir, doppler ile akım dinlenir ve gerekirse görüntüleme yapılır.
• Yumuşak doku örtülmesi: Onarılan damarın üzeri canlı kas ya da doku ile örtülür; açıkta kalan bir damar kurur ve yırtılabilir.
• Kapanış: Yara temizlenir; kirli yaralanmalarda cilt kapatılmaz ve açık bırakılır.

Hangi Onarım Yöntemi Seçilir?

Damar duvarında küçük ve düzgün bir kesi varsa doğrudan dikişle kapatılır; ancak bu dikiş damarı daraltacaksa bir yama kullanılır. Damar tümüyle kesilmiş ve iki uç gerginlik olmadan birleştirilebiliyorsa uç uca dikilir; uçlar eğik kesilerek geniş bir birleşme hattı oluşturulur. Aradaki kayıp uzunsa, iki uç arasına bir damar parçası konur; bu parça için tercihen yaralı olmayan bacaktan alınan bir toplardamar kullanılır. Kirli ve iltihap olasılığı yüksek yaralanmalarda yapay damar kullanılmaz; bu durumda kişinin kendi toplardamarı tercih edilir.

Geçici Akım Borusu

Kemik kırığı ya da eşlik eden başka bir yaralanma nedeniyle damar onarımı hemen tamamlanamayacaksa, damarın iki ucu arasına geçici bir plastik boru yerleştirilir. Bu boru akımı sürdürür ve kansız kalınan süreyi kısaltır; bu sırada kemik tespit edilir ya da diğer yaralanmalar giderilir. Kemik boyu sabitlendikten sonra boru çıkarılır ve kalıcı onarım yapılır. Bu düzenleme, sıra sorununu çözen önemli bir yöntemdir ve uzvun kurtarılma şansını artırır.

Eşlik Eden Yapıların Onarımı

Yaralanan toplardamar, özellikle büyük toplardamarlar, olanak varsa onarılır; onarılmadığında dönüş bozulur, uzuv şişer ve bu şişlik atardamar onarımını da tehlikeye atar. Sinir yaralanmaları temiz kesilerde aynı seansta onarılabilir; ezilme ve kirli yaralanmalarda uçlar işaretlenerek daha sonraki bir işleme bırakılır. Kas ve tendon onarımları, damar akımı sağlandıktan sonra yapılır. Kemik tespiti, damar onarımının korunması açısından öncelikli olabilir.

Damar Onarımından Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Olur?

Ameliyat sonrası dönem, onarımın korunması ve kansızlığın sonuçlarının yönetilmesi üzerine kuruludur.

İlk Saatler ve Günler

Nabızlar, uzvun ısısı, rengi, his ve hareketi sık aralıklarla değerlendirilir; bu muayene, onarımın açık olup olmadığını gösteren en hızlı yöntemdir. Baldırın ya da önkolun gerginliği elle kontrol edilir; sertleşme ve beklenenden şiddetli ağrı bölme basıncı sendromunu düşündürür. İdrar rengi ve miktarı izlenir; koyu, çay renginde idrar kas yıkımını gösterir ve bol sıvı verilir. Kan tetkiklerinde böbrek değerleri, kan tuzları ve kas yıkım göstergeleri düzenli ölçülür; kalp ritmi izlenir.

Kas Bölmelerinin Açılması

Uzun süre kansız kalan kaslar, akım geri döndüğünde hızla şişer. Sert zarlarla çevrili bölmelerin içinde bulundukları için bu şişme bölme içi basıncı yükseltir ve dolaşımı yeniden keser. Bu nedenle kansız kalma süresi uzun olan kişilerde bölmeler, damar onarımıyla aynı seansta önlem olarak açılır. Sonradan gelişen olgularda ise beklenmeden açılır. Kesiler hemen kapatılmaz; şişlik azaldıkça kademeli olarak daraltılır ve gerektiğinde deri nakliyle kapatılır.

İlaçlar ve Yara Bakımı

Kan sulandırıcı tedavi, onarımın durumuna ve kanama olasılığına göre düzenlenir; çoğu kişide pıhtı oluşumunu azaltan bir ilaç başlatılır. Açık yaralanmalarda antibiyotik tedavisi sürdürülür ve yara düzenli olarak değerlendirilir. Kirli yaralarda ölü dokular gerektiğinde yinelenen işlemlerle temizlenir. Onarılan damarın üzerinin canlı dokuyla örtülü kalması sağlanır; örtü yetersizse kas ya da doku aktarımı gündeme gelir.

İzlem

Onarımın açıklığı, taburculuk öncesinde ve sonrasında doppler ultrasonla değerlendirilir; ilk inceleme sonraki karşılaştırmaların temel kaydı olur. Onarım bölgesinde zamanla darlık gelişebilir; bu, dikiş hattındaki doku kalınlaşmasına bağlıdır ve erken saptandığında girişimle düzeltilebilir. Yalancı genişleme ve iki damar arasında bağlantı oluşması da izlenen durumlardır. Sinir yaralanması bulunanlarda güç ve his düzenli olarak muayene edilir; fizik tedavi programı planlanır. Kontroller ilk dönemde daha sık yapılır.

Rehabilitasyon ve İşe Dönüş

Damar onarımı tamamlandıktan sonra, uzvun işlevinin geri kazanılması için bir program yürütülür. Eklem hareketleri erken dönemde korunur; hareketsizlik tutukluk ve kas erimesine yol açar. Sinir yaralanması bulunanlarda his ve güç düzenli değerlendirilir, gerektiğinde destek cihazları kullanılır. Kas bölmeleri açılmış kişilerde yara bakımı ile egzersiz birlikte yürütülür. İşe dönüş, işin niteliğine, yaranın iyileşmesine ve uzvun işlevine göre belirlenir; bedensel güç gerektiren işlerde süre uzar. Kaza ya da şiddet olayı sonrası gelişen yaralanmalarda ruhsal etkilenme sık görülür ve gerektiğinde destek alınması önerilir.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Uzuvda yeniden soğuma, solma, şiddetli ağrı, uyuşma ve güç kaybı
• Yara bölgesinde büyüyen, gergin ve atım hissi veren şişlik
• Kanamanın yeniden başlaması
• Kas bölgesinde artan gerginlik, sertleşme ve beklenenden şiddetli ağrı
• İdrarın koyu, çay renginde olması ve miktarının azalması
• Yara yerinden akıntı gelmesi, yayılan kızarıklık ve ateş
• Uzuvda hızla artan şişlik

Damar yaralanması onarımı, zamanında yapıldığında hem yaşamı hem uzvu kurtaran bir girişimdir. Sonucu belirleyen etkenler, ilk müdahalede doğru davranılması, gecikmeden ameliyathaneye alınması, eşlik eden yaralanmalarda önceliklerin doğru belirlenmesi ve sonrasındaki izlemin sürdürülmesidir.