Kalp Zarı Çıkarılması (Perikardiyektomi)

Kalp zarı çıkarılması, kalınlaşıp sertleşerek kalbin dolumunu engelleyen zarın cerrahi olarak alınmasıdır. Esnekliğini yitiren zar, kalbi bir kabuk gibi sarar; odacıklar gevşeme döneminde yeterince genişleyemez ve vücuttan dönen kan toplardamarlarda birikir. Bu tabloda ilaç tedavisi yakınmaları geçici olarak hafifletir, kalıcı çözümü ise zarın çıkarılması sağlar.

Kalp Zarı Çıkarılması Ameliyatı Nedir ve Sertleşen Zar Neden Alınır?

Kalp zarı, kalbi saran çift katmanlı ince bir yapıdır. Uzun süren ya da tekrarlayan iltihaptan sonra bu zar kalınlaşır, nedbeleşir ve bazı hastalarda kireçlenir; ayrıntılar kalp zarı hastalıkları sayfasındadır. Sertleşen zar, kalbin gevşeme döneminde genişlemesini engeller. Kalp kası sağlam olduğu halde odacıklar yeterince dolamaz; bu nedenle tablo, kalp yetmezliğine benzer ancak nedeni farklıdır.

İlaç Tedavisi Neden Yeterli Olmaz?

İdrar söktürücü ilaçlar biriken sıvıyı azaltarak bacaklardaki şişliği ve karındaki gerginliği hafifletir. Buna karşılık dolumu engelleyen yapı yerinde kaldığı için sorun sürer; dozlar zamanla artırılmak zorunda kalınır ve böbrek işlevleri bozulabilir. Ayrıca aşırı sıvı kaybı, zaten yetersiz dolan kalbin gönderdiği kan miktarını daha da azaltır. Bu nedenle ilaç tedavisi hazırlık ve geçici rahatlama sağlar; kalıcı çözüm zarın çıkarılmasıdır.

Ameliyat Neyi Sağlar?

Zar çıkarıldığında kalp üzerindeki dış baskı kalkar; odacıklar gevşeme döneminde genişleyebilir hale gelir ve dolum düzelir. Toplardamarlardaki basınç düşer; bacaklardaki şişlik, karındaki sıvı ve karaciğerdeki büyüme geriler. Efor kapasitesi artar ve idrar söktürücü gereksinimi azalır. Buna karşılık düzelme her hastada aynı hızda olmaz; uzun süre baskı altında kalmış kalp kasının toparlanması zaman alır ve karaciğerde kalıcı hasar gelişmişse bu düzelmez.

Kalp Zarı Çıkarılması Hangi Hastalarda Gündeme Gelir ve Karar Nasıl Verilir?

Karar, zarın sertleşmesine bağlı dolum kısıtlanmasının gösterilmesine ve yakınmaların yaşam kalitesini bozacak düzeye ulaşmasına dayanır.

Ameliyat Kararını Destekleyen Bulgular

• Sağ kalp yetmezliği bulguları: Bacaklarda ilerleyen şişlik, karında sıvı birikmesi, karaciğerde büyüme ve boyun damarlarında belirgin dolgunluk.
• Efor kapasitesinde belirgin düşüş: Günlük etkinliklerin yapılamaz hale gelmesi.
• Görüntülemede zar kalınlaşması ve kireçlenme: Tomografide gösterilen yapısal değişiklikler.
• Dolum kısıtlanmasının belgelenmesi: Ekokardiyografi ve gerektiğinde kalp içi basınç ölçümleriyle ortaya konması.
• İlaç tedavisine yanıtın azalması: Artan dozlara rağmen sıvı birikiminin sürmesi.
• Karaciğer ve böbrek işlevlerinde bozulma: Organ etkilenmesinin başlaması, girişimin geciktirilmemesi gerektiğini gösterir.

Hangi Tablolarda Ameliyat Gündeme Gelmez?

Zarda sıvı birikmesi olan ancak sertleşme bulunmayan hastalarda ameliyat gerekmez; bu tabloda sıvının boşaltılması ve iltihaba yönelik tedavi yeterlidir. Tekrarlayan sıvı birikimlerinde ise zarda kalıcı bir pencere açılması gündeme gelir; bu, zarın tümüyle çıkarılmasından farklı ve daha sınırlı bir girişimdir. Dolum kısıtlanması kalp kasının sertleşmesine bağlıysa, zarın çıkarılması yarar sağlamaz; bu ayrımın ameliyat öncesinde yapılması bu nedenle çok önemlidir. Ayrıca iltihabın hâlâ etkin olduğu erken dönemde önce ilaç tedavisi denenir, çünkü bir bölüm hastada kalınlaşma geri dönebilir.

Zamanlama Neden Önemlidir?

Ameliyatın çok geciktirilmesi sonucu olumsuz etkiler. Uzun süren yüksek basınç altında karaciğerde kalıcı nedbe dokusu gelişir, beslenme durumu bozulur ve kas kütlesi azalır; bu koşullarda ameliyatın yükü artar ve iyileşme uzar. Buna karşılık çok erken dönemde, iltihap hâlâ etkinken yapılan ameliyat da uygun değildir; bu hastalarda önce iltihaba yönelik tedavi denenir, çünkü bir bölümünde zar kalınlaşması geri dönebilir. Bu nedenle zamanlama, iltihabın etkin olup olmadığı ve organ etkilenmesinin derecesi birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Kalp Zarı Ameliyatı Öncesinde Zarın Kalınlığı ve Kireçlenmesi Nasıl İncelenir?

Hazırlığın amacı, tablonun gerçekten zar kaynaklı olduğunu doğrulamak ve zarın hangi bölgelerde kalınlaştığını haritalamaktır.

Görüntüleme ve Değerlendirmeler

• Tomografi: Zarın kalınlığını ve kireçlenmenin yaygınlığını en açık gösteren yöntemdir; ameliyat planı büyük ölçüde bu incelemeye dayanır.
• Kardiyak MR: Zardaki iltihabın hâlâ etkin olup olmadığını gösterir ve kalp kasının durumunu değerlendirir; bu ayrım tedavi kararını değiştirir.
• Ekokardiyografi: Dolum kısıtlanmasının biçimi, solunumla değişen akım özellikleri ve kalbin kasılma gücü değerlendirilir.
• Kalp içi basınç ölçümleri: Tanı kuşkulu kaldığında, sağ ve sol kalp basınçları eşzamanlı ölçülerek zar kaynaklı kısıtlanma ile kas kaynaklı tablo ayırt edilir.
• Koroner anjiyografi: Uygun yaştaki hastalarda kalp damarları incelenir; zarın çıkarılması sırasında damarların konumunun bilinmesi gerekir.
• Karaciğer ve böbrek işlev testleri, karın ultrasonu ve beslenme değerlendirmesi.

Genel Hazırlık

Bu hastalarda hazırlık, diğer kalp ameliyatlarına göre daha kapsamlıdır. Karın boşluğunda ve bacaklarda biriken sıvının azaltılması, karaciğer işlevlerinin düzelmesi, pıhtılaşma bozukluğunun giderilmesi ve beslenme desteğiyle protein düzeyinin artırılması hedeflenir. Anemi varsa nedeni araştırılır ve düzeltilir. Verem öyküsü olan hastalarda tedavi durumu gözden geçirilir. Diş ve diş eti muayenesi tamamlanır. Kan hazırlığı yapılır; bu ameliyatta kanama olasılığı diğer kalp ameliyatlarına göre daha yüksektir.

Kalp Zarının Çıkarılması Adım Adım Nasıl Yapılır?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Kalp akciğer makinesi her hastada kullanılmaz; gerektiğinde devreye alınmak üzere hazır bekletilir.

Ameliyatın Adımları

Kalbe en sık göğüs kemiğinin ortadan açılmasıyla ulaşılır; bu yol kalbin tüm yüzlerine erişim sağlar. Seçilmiş hastalarda göğsün sol yanından yapılan bir kesi de kullanılabilir. Sertleşmiş zar, kalp yüzeyinden dikkatle ayrılmaya başlanır. Ayırma işlemi, kalbin ön yüzünden başlar ve yan yüzlere doğru ilerletilir. Zar kalp kasına yapışık olduğu için bu aşama ameliyatın en zorlu bölümüdür; kas dokusunun yırtılmaması ve kalp damarlarının zedelenmemesi gerekir. Kireçlenmiş bölgelerde zar kasla neredeyse bütünleşmiş olabilir; bu alanlarda küçük adacıklar bırakılabilir. Ayırma sırasında kalbin dolumu kademeli olarak arttığı için tansiyon ve ritim yakından izlenir. İşlem tamamlandığında göğüs boşluğuna dren yerleştirilir.

Zarın Tamamı mı Çıkarılır?

Hedef, kalbin dolumunu engelleyen tüm alanların serbestleştirilmesidir. Bu nedenle ön yüz, yan yüzler ve mümkün olduğunca kalbin arka yüzü ile büyük damarların çıkış bölgeleri ele alınır. Buna karşılık zarın tamamının çıkarılması her zaman mümkün değildir; kalp damarlarının üzerinde ve kasla bütünleşmiş kireçli alanlarda küçük bölümler bırakılabilir. Bırakılan alanların dolumu engellemeyecek konumda olması önemlidir; yetersiz çıkarma, yakınmaların sürmesine yol açar. Bu nedenle ayırmanın ne kadar geniş yapılacağı, kanama riskiyle birlikte değerlendirilir.

Kalp Akciğer Makinesi Kullanılır mı?

Her hastada kullanılmaz. Makine kullanılmadığında kanama daha az olur, çünkü kan sulandırıcı verilmez; bu, yapışıklıkların yoğun olduğu bu ameliyatta önemli bir üstünlüktür. Buna karşılık kalbin arka yüzüne ulaşmak, kalp kasında yırtılma oluşması ya da eşlik eden bir kalp içi girişim gerekmesi durumunda makine devreye alınır. Bu nedenle makine her ameliyatta kurulu ve hazır bekletilir. Karar, ameliyat sırasındaki duruma göre verilir.

Kalp Zarı Çıkarıldıktan Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Yürütülür?

İyileşme, hastanın ameliyata hangi durumda geldiğine bağlı olarak değişir. Uzun süre baskı altında kalmış bir kalbin toparlanması zaman alır.

Hastanedeki Dönem

Ameliyat sonrasında yoğun bakımda izlem yapılır. Kalp, uzun süre dışarıdan sınırlanmış olduğundan bir süre düşük debiyle çalışabilir; bu dönemde sıvı dengesi ve destek tedavileri dikkatle ayarlanır. Ritim bozuklukları sık görülür ve izlenir. Göğüs drenlerinden gelen sıvı yakından takip edilir; bu ameliyatta kanama olasılığı daha yüksektir. Karaciğer ve böbrek işlevleri düzenli kontrol edilir. Beslenme desteği erken başlatılır. Oda katına alındıktan sonra yürüme mesafesi kademeli olarak artırılır; bu hastalarda kas gücü azalmış olduğu için fizyoterapi desteği planlanabilir.

Evdeki İlk Haftalar

• Her sabah aynı koşullarda tartılmak ve değerleri kaydetmek gerekir.
• Tuz ve sıvı düzenine uyulması sürdürülür; idrar söktürücü dozu kademeli olarak azaltılır.
• Yaranın temiz ve kuru tutulması; kızarıklık, şişlik ya da akıntıda başvurulması gerekir.
• Göğüs kemiğinin kaynaması için ağır kaldırmaktan ve kolları zorlayan hareketlerden kaçınılır.
• Protein içeriği yeterli bir beslenme düzeni uygulanır.
• Her gün düzenli olarak artırılan yürüyüş sürdürülür.

Beslenme ve Kas Gücü Neden Önemlidir?

Uzun süren sağ kalp yetmezliğinde bağırsak duvarındaki ödem besin emilimini bozar, karaciğerdeki konjesyon iştahı azaltır ve kas kütlesi erir. Bu nedenle pek çok hasta ameliyata beslenme durumu bozulmuş olarak gelir. Ameliyat sonrasında yara iyileşmesi ve kas gücünün geri kazanılması için yeterli protein alımı gerekir; küçük porsiyonlarla sık beslenme önerilir. Sıvı birikimi çözüldükçe tartıda düşüş görülse bile kas kütlesinin korunup korunmadığı ayrıca değerlendirilir. Fizyoterapi desteği, özellikle uzun süre hareketsiz kalmış hastalarda planlanır.

Uzun Dönem İzlem

İlk kontrol taburculuktan kısa süre sonra yapılır. Kontrollerde kilo, bacak ödemi, karın çevresi ve boyun damarları değerlendirilir; ekokardiyografi ile kalbin dolumu incelenir. İdrar söktürücü tedavi, sıvı birikimi çözüldükçe kademeli olarak azaltılır ve çoğu hastada kesilir. Karaciğer ve böbrek işlevleri izlenir; uzun süre baskı altında kalmış hastalarda düzelme aylar alabilir. Altta yatan neden verem ise ilaç tedavisi ameliyat sonrasında da sürdürülür. Bağışıklık sistemi hastalığı bulunanlarda ilgili tedavi devam eder. Yakınmalar sürüyorsa, zarın yeterince çıkarılıp çıkarılmadığı ve kalp kasında ek bir sorun olup olmadığı yeniden değerlendirilir.

Ameliyatın Zorlukları Nelerdir?

Bu ameliyat, kalp cerrahisinin teknik olarak en zorlayıcı girişimlerinden biri kabul edilir. Zar kalp kasına yapışıktır ve doğru katmanın bulunması deneyim gerektirir; yanlış katmanda ilerlemek kas dokusunda yırtılmaya yol açar. Kireçlenmiş bölgelerde zar kasla bütünleşmiş olabilir. Kalp damarları zarın hemen altında seyrettiği için zedelenme olasılığı vardır; bu nedenle damarların konumu ameliyat öncesinde bilinir. Ayrıca kalbin dolumu ayırma ilerledikçe kademeli olarak arttığından, tansiyon ve ritim sürekli izlenir. Bu nedenlerle ameliyatın deneyimli bir ekipçe yapılması önerilir.

Muayeneye Gelirken Nelere Dikkat Edilmelidir?

Günlük tartı kayıtları, karın çevresi ölçümleri ve güncel ilaç listesi getirilmelidir. İdrar söktürücünün dozu ve saati, son dönemde değişiklik yapılıp yapılmadığı belirtilmelidir. Önceki ekokardiyografi, tomografi ve manyetik rezonans raporları karşılaştırma için gereklidir. Geçirilmiş kalp ameliyatı, verem öyküsü, göğse ışın tedavisi, böbrek hastalığı ve romatizmal hastalıklar mutlaka paylaşılmalıdır. Karaciğer ve böbrek değerlerini gösteren son kan tetkikleri de getirilmelidir.

Hangi Durumlarda Hemen Başvurulmalıdır?

• Bacaklarda ve karında şişliğin yeniden artması
• Birkaç günde iki üç kilodan fazla artış
• Nefes darlığının artması ve yatarken sıkıntı
• Ateş, titreme ve yarada kızarıklık ya da akıntı
• Yeni başlayan düzensiz çarpıntı ya da bayılma
• İdrar miktarında belirgin azalma
• Ciltte ya da göz aklarında sararma

Bu ameliyat, sertleşen zara bağlı dolum kısıtlanmasında kalıcı çözüm sağlayan tek yöntemdir. Sonucun iyi olması, ameliyatın organ hasarı yerleşmeden yapılmasına ve zarın yeterli genişlikte çıkarılmasına bağlıdır; bu nedenle tanı konduğunda karar geciktirilmemelidir.