Tekrarlayan Kalp Ameliyatları (İkinci ve Üçüncü Ameliyat)

Daha önce kalp ameliyatı geçirmiş bir kişide, yıllar içinde ortaya çıkan yeni bir sorun nedeniyle yapılan işleme tekrarlayan kalp ameliyatı denir. Teknik olarak ilk ameliyattan ayrılan yanı, göğüs içinde gelişen yapışıklıklardır: kalp, damarlar ve daha önce takılan yapılar göğüs kemiğine yapışmış olabilir. Bu nedenle işlem farklı bir plan, farklı bir hazırlık ve farklı bir giriş düzeni gerektirir.

Tekrarlayan Kalp Ameliyatı Nedir ve Aynı Hastada Neden Yeniden Ameliyat Gerekir?

İlk ameliyat, o günkü sorunu çözer; ancak kalbi ve damarları hastalandıran zemin ortadan kalkmaz. Yıllar içinde aynı ya da farklı bir yapıda yeni bir sorun ortaya çıkabilir.

En Sık Karşılaşılan Nedenler

• Takılan kapağın bozulması: Biyolojik kapaklar yıllar içinde yıpranır, sertleşir ve darlık ya da kaçak yapar.
• Kapak çevresinde kaçak: Dikiş hattının bir bölümünün açılmasıyla kapağın yanından kan geçmesi.
• Kapak iltihabı: Kan yoluyla gelen mikropların yapay ya da kendi kapağa yerleşmesi.
• Köprü damarların tıkanması: Bacak toplardamarından yapılan köprülerin yıllar içinde daralması.
• Yeni damar darlıkları: Köprülenmemiş damarlarda hastalığın ilerlemesi.
• Onarılan kapakta kaçağın geri dönmesi: Onarımın zamanla yetersiz kalması.
• Damar genişlemesinin ilerlemesi: İlk ameliyatta değiştirilmeyen bölümlerin büyümesi.
• Doğumsal kalp hastalıklarında aşamalı onarım: Büyümeyle birlikte ikinci bir işlemin planlanmış olması.

Yapışıklık Neden Oluşur?

Kalp zarı açıldığında ve kalp doğrudan hava ile temas ettiğinde, iyileşme sırasında dokular arasında bağ dokusu köprüleri gelişir. Bu köprüler zamanla sertleşir ve kalbi çevre yapılara, özellikle göğüs kemiğinin arka yüzüne bağlar. Bu nedenle ikinci ameliyatta kalp kemiğin hemen arkasında bulunabilir ve kemik açılırken zedelenebilir. Yapışıklığın yoğunluğu kişiden kişiye değişir; ilk ameliyatta kalp zarının kapatılmış olması, iltihap geçirilmemiş olması ve arada geçen sürenin kısa olması yoğunluğu azaltır.

İkinci veya Üçüncü Ameliyat Kararı Hangi Ölçütlere Göre Verilir?

Karar, yeni sorunun ağırlığı ile ameliyatın getireceği yükün karşılaştırılmasıyla verilir. Bu karşılaştırma, ilk ameliyata göre daha ayrıntılı yapılır.

Değerlendirilen Başlıklar

• Yeni sorunun kalbe verdiği yük: kapaktaki darlığın ya da kaçağın derecesi, kalp kasının etkilenip etkilenmediği
• Yakınmaların günlük yaşamı ne ölçüde kısıtladığı
• İlaç tedavisiyle denetim sağlanıp sağlanamadığı
• Kalbin kasılma gücü ve akciğer damar basıncı
• Böbrek, akciğer ve karaciğer işlevleri
• Önceki ameliyatların sayısı, kapsamı ve üzerinden geçen süre
• Tomografide kalbin ve köprü damarların göğüs kemiğine uzaklığı
• Kateterle yapılabilecek bir seçeneğin bulunup bulunmadığı

Kateterle Çözüm Ne Zaman Öne Geçer?

Son yıllarda, yeniden göğüs açmadan yapılabilen seçenekler genişlemiştir. Bozulan biyolojik bir kapağın içine kateterle yeni bir kapak yerleştirilebilir; kapak çevresindeki kaçak, damar yoluyla ilerletilen bir tıkaçla kapatılabilir; tıkanan bir damar balon ve stentle açılabilir. Bu seçenekler, yeniden ameliyatın yükünü taşıması güç olan kişilerde öne geçer. Buna karşılık iltihap bulunması, birden fazla yapının aynı anda ele alınması gerekmesi ve damar yapısının uygun olmaması durumunda cerrahi tercih edilir. Karar, kardiyoloji ve kalp cerrahisinin birlikte değerlendirmesiyle verilir.

Üçüncü Ameliyat Hangi Durumlarda Göze Alınır?

Her yeni ameliyat, yapışıklıkların daha yoğun olması nedeniyle bir öncekinden daha zorlu geçer. Bu nedenle üçüncü ve sonraki ameliyatlar, başka bir seçeneğin bulunmadığı ve sorunun yaşamı ya da yaşam kalitesini belirgin biçimde tehdit ettiği durumlarda gündeme gelir. Karar verilirken kişinin genel dayanıklılığı, böbrek ve akciğer işlevleri, kalbin kasılma gücü ve beklentileri ayrıntılı olarak konuşulur. Bu kişilerde kateterle yapılabilecek seçenekler önce değerlendirilir; ameliyat gerekiyorsa da kapsam olabildiğince sınırlı tutulmaya çalışılır.

İkinci Ameliyat Öncesinde Hangi Ek Görüntüleme ve Kan Hazırlığı Yapılır?

Bu ameliyatın hazırlığı, ilk ameliyattan daha kapsamlıdır; amaç göğüs açılmadan önce içeride neyin nerede olduğunu bilmektir.

Görüntülemeler

• Göğüs tomografisi: En kritik incelemedir. Kalbin, ana damarların ve köprü damarların göğüs kemiğine uzaklığını gösterir; kemiğin hemen arkasında bir yapı varsa giriş planı buna göre değiştirilir.
• Ekokardiyografi: Kapakların ve kalbin kasılma gücünün değerlendirilmesi.
• Yemek borusundan ekokardiyografi: Yapay kapağın çalışması, çevresindeki kaçak ve iltihap bulgularının ayrıntılı incelenmesi.
• Koroner anjiyografi: Köprü damarların açık olup olmadığının ve yeni darlıkların gösterilmesi.
• Karotis doppler ultrason ve kasık damarlarının değerlendirilmesi: Makineye bağlantı yolunun planlanması.
• Solunum işlev testleri ve böbrek değerlendirmesi.

Kan Hazırlığı

Yapışıklıkların ayrılması sırasında sızıntı biçiminde kanama beklendiği için, bu ameliyatlarda kan ve pıhtılaşma ürünleri ilk ameliyata göre daha fazla hazır bulundurulur. Ameliyat öncesinde kansızlık varsa düzeltilir; demir eksikliği giderilir. Kan sulandırıcı ilaçların kesilme zamanı dikkatle belirlenir; mekanik kapağı olan kişilerde ilaç kesildiği dönemde damar yoluyla verilen bir tedaviye geçilir. Ameliyat sırasında kişinin kendi kanının toplanıp süzülerek geri verilmesini sağlayan düzenekler kullanılır. Pıhtılaşma değerleri ameliyat sırasında ölçülür ve eksik bileşen hedefe yönelik olarak tamamlanır.

Ameliyat Öncesinde Kişiden İstenenler

Sigaranın mümkün olan en erken dönemde bırakılması istenir; ikinci ameliyatlarda yara ve kemik iyileşmesi daha yavaş olduğu için bu daha da önemlidir. Solunum egzersizlerine ameliyattan önce başlanması, sonrasındaki akciğer sorunlarını azaltır. Diş enfeksiyonları önceden tedavi edilir; bu odaklar yeni takılacak kapağa yerleşebilir. Şeker hastalığı olanlarda kan şekerinin düzenlenmesi, kansızlığı bulunanlarda eksikliğin giderilmesi istenir. Beslenme durumu değerlendirilir ve gerekirse destek verilir. Anestezi görüşmesinde kullanılan tüm ilaçlar, bitkisel ürünler ve besin destekleri bildirilir; ameliyat sabahı hangi ilacın alınacağı ayrıca söylenir.

Önceki Kayıtların Önemi

Önceki ameliyatın raporu, hangi kapağın hangi ölçüde takıldığını, köprü damarların nereden nereye yapıldığını, kalp zarının kapatılıp kapatılmadığını ve karşılaşılan güçlükleri gösterir. Bu bilgiler, giriş planını ve gerekli malzemelerin hazırlığını doğrudan etkiler. Bu nedenle kişiden önceki ameliyat raporunu, takılan kapağın bilgi kartını ve eski görüntüleme raporlarını getirmesi istenir. Kayıtlara ulaşılamadığında bu bilgiler tomografi ve anjiyografiyle çıkarılmaya çalışılır; ancak eksik bilgi hazırlığı güçleştirir.

Daha Önce Ameliyat Edilmiş Kalbe Cerrahi Olarak Nasıl Ulaşılır?

Bu aşama, tekrarlayan ameliyatların en dikkat isteyen bölümüdür ve baştan sona önceden planlanır.

Ameliyatın Aşamaları

• Güvenlik bağlantısı: Göğüs açılmadan önce kasık atardamarı ve toplardamarı ortaya konur; gerekirse kanüller yerleştirilerek makine hazır duruma getirilir. Böylece açılış sırasında bir zedelenme olursa dolaşım anında devralınabilir.
• Kemiğin açılması: Önceki kesi izinin üzerinden girilir; kemikteki teller kesilerek çıkarılır. Kemik, arka yüzdeki yapıları zedelememek için özel bir testereyle, yukarı doğru çekilerek ve katman katman açılır.
• Yapışıklıkların ayrılması: Kalp, önce sağ ön yüzünden başlanarak çevre dokulardan ayrılır; ayırma, yalnız işlem için gerekli alanla sınırlı tutulur.
• Köprü damarların korunması: Varsa açık köprüler dikkatle bulunur ve zedelenmeden çevrelenir.
• Makineye geçiş: Bağlantı kasıktan ya da göğüsteki damarlardan kurulur ve dolaşım devralınır.
• Kalbin durdurulması: Koruyucu sıvı verilir; köprü damarların bulunduğu kişilerde bu sıvı hem önden hem geriden verilebilir.
• Asıl işlem: Kapak değişimi, köprüleme ya da planlanan onarım yapılır.
• Kanama denetimi ve kapanış: Ayrılan yüzeyler tek tek denetlenir, drenler yerleştirilir ve kemik tellerle birleştirilir.

Köprü Damarlar Nasıl Korunur?

Göğüs duvarının iç yüzünden alınan atardamar köprüsü, kemiğin hemen arkasında seyredebilir; açılış sırasında kesilmesi kalp kasının bir bölümünün aniden kansız kalmasına yol açar. Bu nedenle bu köprünün yeri tomografide önceden belirlenir ve açılış o bölgeden uzak tutulur. Bacak toplardamarından yapılan köprülerin içinde zamanla kırılgan plaklar oluşur; bunlara dokunulduğunda kopan parçalar damarı tıkayabilir. Bu nedenle eski köprülere gereksiz dokunulmaz, tutulmaz ve yalnız gerektiğinde ele alınır. Tıkalı köprüler ise çoğu kez yerinde bırakılır.

Kesi ve İz

Çoğu kişide aynı kesi izi kullanılır; böylece yeni bir iz oluşmaz ve önceki iz temizlenerek yeniden dikilir. Buna karşılık tomografide kemiğin hemen arkasında kalp ya da bir köprü damar bulunuyorsa, göğüs kemiği yerine sağ ya da sol yandan, kaburgalar arasından girilen küçük bir kesi seçilebilir; bu, yapışıklık alanının dışından çalışmayı sağlar. Kapak işlemlerinde bu yol giderek daha sık kullanılmaktadır. Hangi yolun seçileceği, yapılacak işleme ve görüntüleme bulgularına göre belirlenir.

Yeniden Ameliyat Olan Hastada Yoğun Bakım, İyileşme ve Kontroller Nasıl İlerler?

Erken dönem, ilk ameliyata göre daha yakın izlem gerektirir; buna karşılık işlem beklendiği gibi tamamlandığında iyileşme benzer bir çizgide ilerler.

Yoğun Bakım Dönemi

Drenlerden gelen sıvı yakından izlenir; yapışıklıkların ayrıldığı geniş yüzeyler nedeniyle sızıntı biçiminde kanama erken dönemin en önemli başlığıdır. Pıhtılaşma değerleri ölçülerek eksik bileşenler tamamlanır. Tansiyon, idrar çıkışı ve böbrek işlevleri düzenli değerlendirilir; makine süresi uzun olduğunda böbrekler daha çok etkilenir. Ritim bozuklukları sık görülür. Solunum desteğinin süresi, kanama ve genel durum gözetilerek belirlenir. Kişi durumu uygun olduğunda servise alınır.

Erken Dönemde Görülebilecek Sorunlar

Bu ameliyatlardan sonra erken dönemde bazı sorunlar görülebilir. En sık karşılaşılan durum, ayrılan yüzeylerden gelen sızıntı biçiminde kanamadır; drenlerden gelen sıvı fazla olduğunda göğüs yeniden açılarak kanama noktaları kapatılabilir. Kulakçık kaynaklı düzensiz ritim sıktır ve genellikle ilaçla denetim altına alınır. Makine süresi uzadığında böbrek işlevlerinde geçici bozulma, akciğerlerde küçük alanların sönmesi ve zar boşluğunda sıvı toplanması görülebilir. Bilinç bulanıklığı ve uykusuzluk özellikle ileri yaştaki kişilerde ortaya çıkar ve genellikle kendiliğinden düzelir. Yara yerinde iltihap, şeker hastalığı ve sigara kullananlarda daha sık görülür.

İyileşme ve Yara

Göğüs kemiğinin kaynaması ikinci ameliyatlarda daha yavaş olabilir; çünkü kemiğin kanlanması önceki işlemde bir miktar azalmıştır ve dokular daha az esnektir. Bu nedenle kollarla itme, çekme ve ağırlık kaldırma kısıtlaması daha uzun tutulabilir. Şeker hastalığı, sigara ve beslenme yetersizliği yara iyileşmesini geciktiren başlıca etkenlerdir; bu nedenle şeker denetimi ve beslenme desteği önemsenir. Yürüyüş her gün biraz artırılarak sürdürülür ve iyileşme tamamlandığında kalp damar rehabilitasyon programı önerilir.

Kontroller ve Yeni Bir Ameliyatı Önlemek

İzlemde ekokardiyografi ile kapakların ve kalbin kasılma gücünün değerlendirilmesi düzenli olarak yinelenir. Mekanik kapak takılmışsa kan sulandırıcı düzeyi düzenli ölçülür ve hedef aralıkta tutulur. Yeni bir ameliyat gereksinimini azaltmak için tansiyon, kan yağları ve kan şekeri hedef değerlerde tutulur; sigara kesin olarak bırakılır. Ağız ve diş bakımı ihmal edilmez, kanamalı diş işlemleri öncesinde koruyucu tedavi alınır; kapak iltihabı, yeniden ameliyatın önlenebilir nedenlerinden biridir. İlaçlar yakınma olmasa bile kesilmez.

Hangi Belirtilerde Başvurulmalıdır?

• Efor sırasında yeni başlayan ya da artan nefes darlığı
• Gece yatınca artan nefes darlığı, hızla artan bacak ödemi ve kilo artışı
• Bayılma, bayılacak gibi olma ve sürekli çarpıntı
• Açıklanamayan ateş, gece terlemesi, halsizlik ve kilo kaybı
• Yara yerinden akıntı gelmesi, göğüs kemiğinde oynama hissi ve göğüste çıtırtı duyulması
• Kanama belirtileri: dişeti kanaması, idrarda ya da dışkıda kan, beklenmedik morarmalar
• Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı

Tekrarlayan kalp ameliyatı, ayrıntılı bir hazırlıkla planlandığında güvenle yapılabilen bir girişimdir. Sonucu belirleyen etkenler, ameliyat öncesi görüntülemenin eksiksiz yapılması, giriş planının önceden belirlenmesi, önceki kayıtlara ulaşılması ve sonrasındaki izlemin düzenli sürdürülmesidir.