Akciğer Damarlarından Pıhtı Temizleme (Pulmoner Endarterektomi)

Akciğer atardamarlarına giden pıhtıların bir bölümü zamanla erimez; damar duvarına yapışır, üzeri bağ dokusuyla kaplanır ve damarın içini daraltan sert bir tabakaya dönüşür. Bu tabaka akciğer damarlarındaki basıncı yükseltir, kalbin sağ tarafını zorlar ve zamanla nefes darlığı ile çabuk yorulmaya yol açar. Akciğer damarlarından pıhtı temizleme ameliyatı, bu yapışmış tabakanın damar duvarından katman halinde sıyrılarak çıkarılması işlemidir.

Akciğer Damarlarından Pıhtı Temizleme Ameliyatı Nedir ve Neden Yapılır?

İşlem, damarın içine yerleşmiş sert tabakanın çıkarılmasıdır; yalnız pıhtının emilmesi ya da çekilmesi değildir. Bu nedenle damar duvarının iç katmanıyla birlikte, dallara doğru uzanan bir döküm halinde çıkarılması gerekir.

Tablo Nasıl Gelişir?

Bacak toplardamarlarında oluşan bir pıhtı koparak akciğer atardamarlarına gider. Çoğu kişide bu pıhtı ilaç tedavisiyle zamanla erir ve damar açılır. Bir bölüm kişide ise erime tamamlanmaz; kalan pıhtı damar duvarına yapışır ve üzeri bağ dokusuyla kaplanarak sertleşir. Damar yatağı daraldıkça kalbin sağ karıncığı, kanı akciğere pompalamak için daha yüksek basınç üretmek zorunda kalır. Zamanla bu karıncık kalınlaşır, genişler ve yetmeye başlar. Ayrıntılar akciğer embolisi sayfasındadır.

Belirtiler

• Efor sırasında başlayan, zamanla hafif etkinliklerde de görülen nefes darlığı
• Çabuk yorulma ve dayanıklılıkta azalma
• Efor sırasında bayılma ya da bayılacak gibi olma
• Bacaklarda şişlik, karında dolgunluk ve boyun damarlarında belirginleşme
• Efor sırasında göğüste baskı hissi
• Kuru öksürük ve zaman zaman balgamda kan görülmesi

Tanı Neden Gecikir?

Bu tablonun belirtileri sinsi başlar ve yavaş ilerler; nefes darlığı çoğu kez yaşa, kiloya ya da hareketsizliğe bağlanır. Kişilerin önemli bir bölümünde daha önce tanı konmuş bir akciğer pıhtısı öyküsü bile bulunmaz, çünkü ilk olay hafif geçmiş ve fark edilmemiştir. Akciğer filmi ve solunum testleri çoğu kez normale yakın çıkar; bu da tanıyı geciktirir. Bu nedenle nedeni açıklanamayan, giderek artan nefes darlığı olan kişilerde bu tablo akla getirilmeli ve akciğer sintigrafisi istenmelidir. Erken tanı, damar yatağı daha geniş ölçüde açılabildiği için sonucu doğrudan etkiler.

Ameliyat Neyi Sağlar?

Tıkalı damar yatağı açıldığında akciğer damar basıncı düşer, kalbin sağ tarafındaki yük azalır ve bu boşluk zamanla küçülür. Nefes darlığı ve efor kapasitesi belirgin biçimde düzelir. İlaç tedavisi bu tabloda yalnız destek sağlar; damarı tıkayan sert tabakayı ortadan kaldırmaz. Bu nedenle uygun kişilerde ameliyat, sorunu kaynağından çözen tek yöntemdir.

Bu Ameliyat Kimlere Uygundur, Kararı Hangi İncelemeler Belirler?

Karar, kalp cerrahisi, kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve girişimsel radyolojinin birlikte çalıştığı bir kurulda verilir.

Uygunluğu Belirleyen Başlıklar

• Tıkanıklığın yeri: Ana ve büyük dallardaki tıkanıklıklar cerrahiyle ulaşılabilir; yalnız çok küçük damarlarda yerleşmiş hastalıkta sonuç sınırlı olur.
• Basınç yüksekliği ile tıkanıklığın uyumu: Görüntülemedeki tıkanıklık, ölçülen basıncı açıklamalıdır.
• Kalbin sağ tarafının durumu: Kasılma gücü ve genişleme derecesi değerlendirilir.
• Eşlik eden hastalıklar: Akciğer, böbrek ve karaciğer işlevleri ameliyatı taşımaya elverişli olmalıdır.
• Süre: Pıhtının eski olması gerekir; tanı konduktan sonra belirli bir süre ilaç tedavisiyle izlenir ve erimeyen tablo cerrahiye yönlendirilir.

Ameliyat Olamayan Kişilerde Ne Yapılır?

Tıkanıklık yalnız çok küçük damarlarda yerleşmişse ya da kişinin genel durumu ameliyatı taşımıyorsa iki seçenek gündeme gelir. Birincisi, kasıktan girilerek akciğer damarlarındaki dar bölümlerin balonla genişletilmesidir; bu işlem birden fazla seansta, aşamalı olarak yapılır. İkincisi, akciğer damar basıncını düşüren ilaç tedavisidir. Bu iki yaklaşım birlikte de kullanılabilir. Ameliyat sonrasında basıncı yüksek kalan kişilerde de bu seçenekler değerlendirilir.

Kan Sulandırıcı Tedavi

Tanı konduğu andan itibaren kan sulandırıcı tedavi başlatılır ve yaşam boyu sürdürülür. Bu tedavi, mevcut tabakayı eritmez; yeni pıhtıların oluşmasını ve tablonun ilerlemesini önler. Ameliyat yapılsa bile tedavi kesilmez; çünkü aynı eğilim sürmektedir. Bu nedenle ilaç düzenine uyum, tedavinin ayrılmaz parçasıdır.

Pıhtı Temizleme Ameliyatı Öncesinde Akciğer Damarları Nasıl Haritalanır?

Bu ameliyatın en kritik hazırlığı, tıkanıklığın hangi damarlarda ve hangi düzeyde olduğunun ayrıntılı gösterilmesidir.

Yapılan İncelemeler

• Akciğer sintigrafisi: Havalanan ancak kanlanmayan bölgeleri gösterir; bu tablonun ayırt edilmesinde en duyarlı yöntemdir ve normal olması tanıyı büyük ölçüde dışlar.
• BT anjiyografi: Damar içindeki tabakayı, ağ benzeri yapıları ve daralmaları ayrıntılı gösterir.
• Akciğer damar anjiyografisi: Kasıktan girilerek yapılır; tıkanıklığın cerrahiyle ulaşılabilir olup olmadığını ayrıntılı gösteren incelemedir.
• Sağ kalp kateterizasyonu: Akciğer damar basıncı ve damar direnci sayısal olarak ölçülür; bu ölçüm, ameliyat kararının temelidir.
• Ekokardiyografi: Kalbin sağ tarafının büyüklüğü, kasılma gücü ve kapakların durumu değerlendirilir.
• Solunum işlev testleri ve altı dakika yürüme testi: Akciğer hastalığı ayırt edilir ve efor kapasitesi ölçülür.
• Koroner anjiyografi: Belirli yaşın üzerindeki kişilerde kalp damarları değerlendirilir.

Pıhtı Yatkınlığının Araştırılması

Bu kişilerde, pıhtılaşmaya eğilim oluşturan durumlar araştırılır. Kanda belirli antikorların bulunması, kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları, gizli bir kanser, iltihabi bağırsak hastalıkları ve dalağın alınmış olması bu başlıklar arasındadır. Bu araştırma yalnız tanıyı tamamlamaz; ameliyat sonrası ilaç seçimini de etkiler. Ayrıca yineleyen pıhtı öyküsü olan kişilerde, bacak toplardamarları ayrıntılı değerlendirilir.

Hazırlık

Ameliyattan önce kan sulandırıcı tedavi düzenlenir ve kesme zamanı belirlenir. Diş odakları temizlenir. Sigaranın bırakılması istenir. Solunum egzersizlerine önceden başlanır. Kişiye ameliyatın kapsamı, yoğun bakım süresinin uzun olabileceği ve iyileşmenin aylar sürebileceği ayrıntılı anlatılır.

Akciğer Atardamarlarındaki Eski Pıhtı Ameliyatta Nasıl Temizlenir?

İşlem genel anestezi altında, göğüs kemiği açılarak ve kalp-akciğer makinesi desteğiyle yapılır. Kalp cerrahisinin en uzun süren işlemlerinden biridir.

Ameliyatın Aşamaları

• Giriş ve bağlantı: Göğüs kemiği ortadan açılır, kalp zarı açılır ve makineye bağlanılır.
• Soğutma: Vücut ısısı kademeli olarak belirgin biçimde düşürülür; bu, dolaşımın durdurulacağı dönem için organları korur.
• Kalbin durdurulması: Kalbe koruyucu sıvı verilir.
• Damarın açılması: Sağ akciğer atardamarı açılır ve damar duvarındaki doğru katman bulunur.
• Dolaşımın durdurulması: Temizlik yapılacak alanın kansız olması gerekir; bu nedenle dolaşım kısa aralıklarla durdurulur.
• Tabakanın sıyrılması: Yapışmış tabaka, damarın iç katmanıyla birlikte özel aletlerle sıyrılır ve dallara doğru izlenerek, damar ağacının dökümü biçiminde tek parça halinde çıkarılır.
• Dolaşımın geri verilmesi: Her duraklama arasında dolaşım yeniden başlatılır ve beyin ile organlar dinlendirilir.
• Karşı taraf: Aynı işlem sol akciğer atardamarında yinelenir.
• Kapanış: Damarlar dikilir, vücut ısısı kademeli yükseltilir, kalp çalıştırılır, drenler konur ve göğüs kapatılır.

Doğru Katmanı Bulmak Neden Belirleyicidir?

Temizliğin yapılacağı katman, damar duvarının iç tabakası ile orta tabakası arasındadır. Bu katman çok yüzeyel seçilirse tabaka tam çıkarılamaz ve basınç düşmez; çok derin seçilirse damar duvarı incelir ve yırtılabilir, bu da denetlenmesi güç bir kanamaya yol açar. Bu nedenle katmanın belirlenmesi, ameliyatın en dikkat isteyen aşamasıdır ve deneyim gerektirir. Tabakanın dallara doğru izlenerek tek parça halinde çıkarılması, sonucun iyi olmasını sağlayan temel ölçüttür.

Dolaşım Neden Durdurulur?

Akciğer atardamarlarına, bronş damarları üzerinden sürekli bir geri akım gelir; bu akım alanı kanla doldurur ve damar duvarındaki ince katmanı görmeyi olanaksız kılar. Emici düzeneklerle bu kan boşaltılamaz, çünkü katmanın milimetrik ayrımı doğrudan görüş gerektirir. Bu nedenle temizlik sırasında dolaşım kısa aralıklarla durdurulur ve alan tümüyle kansız hale getirilir. Vücut ısısının önceden belirgin biçimde düşürülmesi, bu duraklamalar sırasında beyin ve organlar için koruma sağlar; duraklamalar arasında dolaşım yeniden verilerek dokular dinlendirilir.

Pıhtı Temizleme Ameliyatından Sonra İyileşme ve Uzun Dönem Takip Nasıl Olur?

Bu ameliyattan sonraki dönem, işlemin kendisi kadar özel bir izlem gerektirir.

Yoğun Bakım Dönemi

Kişi ameliyattan sonra yoğun bakımda izlenir ve solunum desteği bir süre sürdürülür. En önemli izlem başlığı, açılan damar yatağına aniden artan kan akımının o bölgede sıvı toplanmasına yol açmasıdır; bu tablo oksijen düzeyini düşürür ve solunum desteğinin uzamasına neden olur. Bu nedenle sıvı dengesi dikkatle ayarlanır, idrar söktürücü kullanılır ve solunum desteği kişiye özel biçimde düzenlenir. Akciğer damar basıncı, kalbin sağ tarafının çalışması ve kanama yakından izlenir. Nörolojik değerlendirme düzenli olarak yinelenir.

Erken Dönemde Görülebilecek Diğer Sorunlar

Bu ameliyattan sonra erken dönemde birkaç sorun görülebilir. Akciğer damar basıncının beklenen ölçüde düşmemesi, hastalığın küçük damarlarda da yerleşmiş olduğunu düşündürür ve kalbin sağ tarafına binen yük sürer; bu durumda destek ilaçları uzatılır. Ameliyat sırasındaki dolaşım duraklamalarına bağlı olarak geçici bilinç bulanıklığı ve uykusuzluk görülebilir ve genellikle kendiliğinden düzelir. Kanama, dikiş hatlarının akciğer içindeki dallara uzanması nedeniyle yakından izlenir. Balgamda kan görülmesi, damar duvarının incelmiş olduğu bir bölgeden kaynaklanabilir ve beklenmeden bildirilmelidir. Ritim bozuklukları ve böbrek işlevlerinde geçici bozulma da izlenen başlıklardır.

Servis ve Evdeki Dönem

Solunum desteğinden ayrıldıktan sonra solunum egzersizleri ve yürüyüş kademeli olarak artırılır. Bir süre oksijen desteği gerekebilir; bu gereksinim azaldıkça kesilir. Göğüs kemiğinin kaynaması birkaç ay sürdüğü için bu dönemde kollarla itme, çekme ve ağırlık kaldırma sınırlanır. Evde günlük yürüyüş sürdürülür ve iyileşme tamamlandığında bir rehabilitasyon programına katılmak önerilir. Efor kapasitesindeki düzelme aylar içinde kademeli olarak belirginleşir.

İlaçlar

Kan sulandırıcı tedavi yaşam boyu sürdürülür ve düzenli kan testleriyle izlenir; bu tedavi yeni pıhtıların oluşmasını önler. Akciğer damar basıncı ameliyattan sonra yüksek kalmışsa, basıncı düşüren ilaçlar eklenir. Kalbin sağ tarafındaki yükü azaltan idrar söktürücüler bir süre sürdürülür. Tuz ve sıvı alımıyla ilgili öneriler verilir; günlük kilo takibi istenir. İlaçlar kendiliğinden kesilmez.

İzlem

İzlemde ekokardiyografi ile kalbin sağ tarafının toparlanması değerlendirilir; altı dakika yürüme testi ile efor kapasitesi ölçülür. Belirli bir süre sonra sağ kalp kateterizasyonu yinelenerek akciğer damar basıncı yeniden ölçülür; bu ölçüm, ameliyatın sonucunu gösteren en güvenilir veridir. Basınç yüksek kalmışsa balonla genişletme ya da ilaç tedavisi gündeme gelir. Kan sulandırıcı düzeyi düzenli izlenir. Bacak toplardamarları ve pıhtı yatkınlığı açısından izlem sürdürülür.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Ani başlayan ya da hızla artan nefes darlığı
• Bayılma ya da bayılacak gibi olma
• Balgamda kan görülmesi
• Bacaklarda hızla artan şişlik ve birkaç gün içinde belirgin kilo artışı
• Tek bacakta ani şişlik, gerginlik ve ağrı
• Kanama belirtileri: dişeti kanaması, idrarda ya da dışkıda kan, beklenmedik morarmalar
• Yara yerinden akıntı gelmesi ve ateş

Akciğer damarlarından pıhtı temizleme, uygun kişilerde akciğer damar basıncını kalıcı biçimde düşüren bir girişimdir. Sonucu belirleyen etkenler, tanının erken konması, kişinin doğru seçilmesi, deneyimli bir ekip tarafından ameliyat edilmesi ve kan sulandırıcı tedaviye yaşam boyu uyum gösterilmesidir.