Derin Ven Trombozu (Bacakta Pıhtı)

Bacaktaki kanı kalbe geri taşıyan derin toplardamarların içinde pıhtı oluşmasına derin ven trombozu denir. Pıhtı damarı tıkar; kan dönüşü engellenir ve bacak şişer, ağrır. Asıl tehlike ise pıhtının bir parçasının koparak akciğer damarlarına gitmesidir; bu, yaşamı doğrudan tehdit eden bir tablodur. Bunun yanında uzun dönemde damar kapakçıkları zarar görür ve kalıcı bacak yakınmaları gelişebilir.

Derin Ven Trombozu Nedir?

Bacakta iki ayrı toplardamar sistemi bulunur. Cilt altındaki yüzeyel sistem, kanın küçük bir bölümünü taşır. Kasların arasında seyreden derin sistem ise kanın büyük bölümünü taşır ve asıl dönüş yoludur. Pıhtı bu derin sistemde oluştuğunda tablo derin ven trombozu olarak adlandırılır.

Pıhtı Nasıl Oluşur?

Pıhtı oluşumu için üç koşuldan en az birinin bulunması gerekir. Birincisi kan akımının yavaşlamasıdır; hareketsizlik, uzun yolculuk, yatak istirahati ve alçı bu koşulu yaratır. İkincisi damar duvarının zedelenmesidir; ameliyat, travma, kateter takılması ve iltihap bu gruba girer. Üçüncüsü kanın pıhtılaşmaya eğilimli hale gelmesidir; gebelik, hormon kullanımı, kanser ve kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları bu koşulu oluşturur. Bu üç etkenin bir araya gelmesi olasılığı belirgin biçimde artırır.

Pıhtı Nerede Başlar?

Pıhtı çoğu kez baldırdaki derin damarlarda, kapakçıkların hemen arkasındaki ceplerde başlar; bu ceplerde akım doğal olarak yavaştır. Buradan yukarı doğru büyüyerek diz arkasındaki, uyluk ve kasıktaki damarlara uzanabilir. Pıhtı ne kadar yukarıda ve ne kadar geniş bir bölümü kapsıyorsa, hem bacak yakınmaları hem akciğere parça gitme olasılığı o kadar fazladır. Leğen içindeki damarlara uzanan pıhtılar ayrı bir grup oluşturur ve bacakta belirgin şişliğe yol açar.

Vücut Pıhtıya Nasıl Tepki Verir?

Vücudun kendi pıhtı çözücü düzeneği devreye girer ve pıhtıyı zamanla eritmeye çalışır. Bir bölüm kişide pıhtı tümüyle erir ve damar açılır. Bir bölümünde ise pıhtı organize olur; damar duvarına yapışır, içinde yeni kanallar oluşur ve damar kısmen açılır. Bu süreçte damarın içindeki kapakçıklar zarar görür; kapakçıklar bozulduğunda kan geri kaçar ve bacakta kalıcı basınç artışı gelişir. Bu tabloya post-trombotik sendrom denir.

Bacak Toplardamarında Pıhtı Neden Oluşur, Kimlerde Risk Yüksektir?

Nedenler geçici ve sürekli olmak üzere iki gruba ayrılır; bu ayrım tedavi süresini belirler.

Geçici Nedenler

• Büyük ameliyatlar, özellikle kalça ve diz protezi ile karın ameliyatları
• Kırık, alçı ve uzun süreli hareketsizlik
• Uzun süreli yatak istirahati ve yoğun bakımda kalma
• Uzun süren yolculuklar
• Gebelik ve doğum sonrası ilk haftalar
• Hormon içeren doğum kontrol yöntemleri ve hormon tedavileri
• Ağır enfeksiyonlar ve hastaneye yatış
• Damar içine yerleştirilen kateterler

Sürekli Nedenler

• Kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları
• Kanda belirli antikorların bulunduğu edinsel hastalıklar
• Kanser ve kanser tedavileri
• İltihabi bağırsak hastalıkları ve bazı romatizmal hastalıklar
• Daha önce pıhtı geçirilmiş olması
• Kilo fazlalığı ve ileri yaş
• Kalp yetmezliği ve ileri akciğer hastalıkları
• Damar üzerine dıştan bası yapan yapılar

Dıştan Bası Yapan Durumlar

Sol bacakta pıhtı, sağa göre daha sık görülür. Bunun nedeni, sol bacaktan dönen ana toplardamarın, üzerinden geçen bir atardamar tarafından omurgaya doğru sıkıştırılmasıdır. Bu bası bazı kişilerde belirgindir ve damar duvarında yapısal değişikliklere yol açarak pıhtı oluşumuna zemin hazırlar. Ayrıntılar May-Thurner sendromu sayfasındadır. Benzer biçimde karın içindeki kitleler ve gebelikte büyüyen rahim de bası yapabilir.

Derin Ven Trombozunun Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler genellikle tek bacakta ortaya çıkar ve birkaç gün içinde yerleşir; bir bölüm kişide ise hiçbir yakınma olmaz.

Başlıca Belirtiler

• Tek taraflı şişlik: Bacak, karşı tarafa göre belirgin biçimde kalınlaşır; ayak bileğinden başlayıp yukarı doğru yayılabilir.
• Baldırda ağrı ve gerginlik: Yürürken ve ayakta dururken artar; baldıra bastırıldığında hassasiyet olur.
• Isı artışı: Etkilenen bacak elle dokunulduğunda daha sıcaktır.
• Renk değişikliği: Cilt kırmızımsı ya da morumsu bir renk alır.
• Yüzeyel damarların belirginleşmesi: Cilt altındaki damarlar daha görünür hale gelir.
• Gerginlik hissi: Bacak dolgun ve gergin hissedilir; cilt parlak görünebilir.

Korunma Önlemleri

Pıhtı oluşumunu önlemenin temeli harekettir. Uzun süre oturarak ya da ayakta çalışanlarda saat başı birkaç dakika yürünmesi, oturarak ayak bileği ve baldır egzersizleri yapılması önerilir. Uzun yolculuklarda belirli aralıklarla kalkıp yürümek, bol su içmek, alkol ve uyku ilacından kaçınmak ve bası çorabı kullanmak yararlıdır. Ameliyat sonrası dönemde erken hareket ettirilme, bası çorabı, pompalı kılıf ve gerektiğinde koruyucu ilaç tedavisi uygulanır. Kilo denetimi, sigaranın bırakılması ve yeterli sıvı alımı genel önlemlerdir. Daha önce pıhtı geçirmiş kişilerde, yük yaratan durumlarda ek koruma planlanır.

Belirti Vermeyen Pıhtılar

Hastaların önemli bir bölümünde pıhtı hiçbir yakınma vermez. Bunun nedeni, pıhtının damarı tümüyle tıkamaması ya da çevredeki yan damarların dönüşü üstlenmesidir. Bu kişilerde tablo, ancak akciğere bir parça gittiğinde fark edilir. Bu nedenle risk taşıyan kişilerde koruyucu önlemler, yakınma olmasa bile uygulanır. Ayrıca yatağa bağımlı ve bilinci kapalı kişilerde belirtiler sorgulanamayacağı için bacak çapları düzenli ölçülür.

Ağır Seyreden Biçim

Pıhtı leğen içindeki damarları da kapsadığında bacak çok belirgin biçimde şişer, gerginleşir ve mor bir renk alır; şiddetli ağrı olur. İlerleyen aşamada dokular arasındaki basınç yükselir, atardamar akımı da etkilenir ve bacak soğur; bu, acil bir tablodur. Bu biçim seyrek görülür ancak hızla girişim gerektirir.

Bacakta Pıhtı Hangi Tetkiklerle Saptanır?

Tanı, klinik değerlendirme ve görüntülemenin birlikte kullanılmasıyla konur.

Değerlendirme Adımları

Önce belirtiler, risk etkenleri ve muayene bulguları bir arada değerlendirilerek olasılık belirlenir; bu değerlendirmede bacak çap farkı, şişliğin niteliği, baldır hassasiyeti ve alternatif bir tanı olup olmadığı gözetilir. Olasılık düşükse kanda pıhtı yıkım ürününü ölçen bir test yapılır; bu testin normal çıkması tanıyı büyük ölçüde dışlar. Test yüksek çıkarsa ya da olasılık baştan yüksekse doğrudan görüntülemeye geçilir.

Kullanılan Yöntemler

• Venöz doppler ultrason: Tanıda kullanılan temel yöntemdir; ışın içermez, yinelenebilir. Damar prob ile bastırıldığında kapanmıyorsa içinde pıhtı olduğu anlaşılır.
• D-dimer: Kanda pıhtı yıkım ürününü ölçer; normal olması tanıyı dışlamada değerlidir, yüksek olması ise tek başına tanı koydurmaz.
• BT venografi: Leğen içindeki ve karın içindeki damarların değerlendirilmesinde kullanılır.
• Manyetik rezonans venografi: Işın içermez; gebelerde ve seçilmiş kişilerde tercih edilir.
• Akciğer tomografisi: Nefes darlığı ve göğüs ağrısı varsa akciğere parça gidip gitmediği araştırılır.

Ayırıcı Tanı

Bacakta tek taraflı şişlik yapan başka durumlar da vardır ve ayırt edilmelidir: cilt altı dokunun iltihabı, baldır kasında yırtık, diz arkasındaki bir kistin patlaması, lenf dolaşımının bozulması, kalp ya da böbrek kaynaklı ödem ve diz arkasındaki damar genişlemesi. Bu nedenle tanı yalnız muayeneye dayandırılmaz; görüntüleme yapılır. Ultrasonun normal çıkması ve yakınmaların sürmesi durumunda inceleme birkaç gün sonra yinelenebilir.

Neden Araştırılır mı?

Geçici bir neden bulunamayan, yani kendiliğinden gelişmiş görünen pıhtılarda altta yatan bir hastalık araştırılır. Bu araştırma yaşa uygun kanser taramalarını, ayrıntılı muayeneyi ve kan tetkiklerini kapsar. Genç yaşta pıhtı geçiren, ailede pıhtı öyküsü bulunan, alışılmadık bölgelerde pıhtı gelişen ve yineleyen kişilerde pıhtılaşma eğilimi yaratan hastalıklar incelenir; bu inceleme, tedavinin süresini ve türünü etkileyebilir.

Pıhtı Yerinden Koparsa Ne Olur, Hangi Belirtide Acil Başvuru Gerekir?

Pıhtının bir parçası koptuğunda kan akımıyla kalbe, oradan akciğer atardamarlarına taşınır ve bu damarları tıkar.

Akciğer Embolisi

Bu tablo, ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, öksürük ve kan tükürmeyle kendini gösterir; ağır olgularda bayılma ve tansiyon düşmesi görülür. Belirtiler bazen hafif olabilir ve gözden kaçabilir. Bu nedenle bacakta pıhtı bulunan bir kişide yeni başlayan nefes darlığı, aksi gösterilene kadar bu tablo kabul edilir. Ayrıntılar akciğer embolisi sayfasındadır.

Tedavinin Temeli

Tedavi, kan sulandırıcı ilaçlarla yapılır. Bu ilaçlar var olan pıhtıyı eritmez; büyümesini ve yeni pıhtı oluşmasını engeller, vücudun kendi çözücü düzeneğinin çalışmasına zaman tanır. Tedavi genellikle iğne biçiminde uygulanan bir ilaçla başlar ya da doğrudan ağızdan alınan bir ilaçla sürdürülür. Süre, pıhtının nedenine göre belirlenir: geçici bir nedene bağlıysa belirli bir süre sonra kesilebilir, sürekli bir neden varsa ya da kendiliğinden gelişmişse uzun süreli kullanım gerekebilir. İlaçlar hekime danışılmadan kesilmez.

Diğer Tedaviler

Bacağın çok şiştiği, leğen içindeki damarların tutulduğu ve genç kişilerde görülen ağır tablolarda, pıhtının kateterle çekilmesi ya da damar içinden verilen ilaçla eritilmesi gündeme gelir; ayrıntılar kateterle pıhtı çekme sayfasındadır. Bu girişim, kapakçık hasarını azaltarak uzun dönemdeki yakınmaları hafifletebilir. Kan sulandırıcı kullanılamayan kişilerde, akciğere parça gitmesini engellemek için karın içindeki ana toplardamara bir filtre yerleştirilebilir.

Bacak Bakımı ve Hareket

Tedavi başladıktan sonra yatak istirahati önerilmez; erken hareket ve yürüyüş, hem yakınmaları azaltır hem yan dolaşımın gelişmesine katkı sağlar. Bacak dinlenirken yükseğe kaldırılır. Bası çorabı, şişliği azaltmak ve uzun dönemdeki yakınmaları hafifletmek için önerilir; ölçüsü ve basınç sınıfı hekim tarafından belirlenir. Bacağa masaj yapılmaz ve ovulmaz. Bol sıvı alınır.

Uzun Dönemde Neler Beklenir?

Pıhtı eridikçe yakınmalar azalır; ancak damar içindeki kapakçıklar zarar görmüşse bacakta kalıcı bir basınç artışı gelişir. Bu durumda gün sonunda artan şişlik, ağırlık hissi, kramp ve ciltte kahverengi renk değişikliği görülür; ileri olgularda ayak bileği çevresinde iyileşmeyen yaralar açılabilir. Bu tablonun olasılığını azaltmanın yolları erken hareket, bacağın yükseğe kaldırılması ve bası çorabının düzenli kullanılmasıdır. Leğen içindeki damarlarda kalıcı daralma saptanan kişilerde, damar içine stent yerleştirilmesi gündeme gelebilir. Bu nedenle pıhtı sonrası izlem, ilaç tedavisi bittikten sonra da sürdürülür.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Ani başlayan nefes darlığı ve hızlı nefes alma
• Derin nefes almakla artan göğüs ağrısı
• Çarpıntı, bayılma ya da bayılacak gibi olma
• Öksürükle kan gelmesi
• Bacakta hızla artan şişlik, morarma ve şiddetli ağrı
• Bacakta soğuma, solma ve güç kaybı
• Kan sulandırıcı kullanırken durdurulamayan kanama, dışkıda siyah renk ya da idrarda kan

Kan sulandırıcı kullanan kişilerde kanama belirtilerinin bilinmesi gerekir: dişeti kanaması, burun kanaması, idrarda kan, dışkıda siyah renk, beklenmedik morarmalar ve kadınlarda âdet kanamasında belirgin artış bildirilmelidir. Baş çarpması sonrası şiddetli baş ağrısı, kusma ve bilinç değişikliği acil sayılır. Yeni bir ilaca başlarken, diş ve cerrahi işlemler öncesinde kan sulandırıcı kullanımı mutlaka bildirilmelidir.

Bu belirtilerde beklenmeden 112 aranmalıdır. Bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı fark edildiğinde de aynı gün başvurulmalı; bacağa masaj yapılmamalı ve uzun yolculuğa çıkılmamalıdır.