Kateterle Pıhtı Çekme ve Pıhtı Eritme (Trombektomi / Trombolitik Tedavi)

Kateterle pıhtı çekme ve pıhtı eritme, toplardamarı tıkayan taze pıhtının damar içinden ilerletilen ince borularla doğrudan hedef alınarak temizlenmesidir. Ağızdan ya da iğneyle verilen kan sulandırıcı ilaçlar var olan pıhtıyı eritmez; yalnız büyümesini engeller. Bu girişimlerde ise pıhtı ya içine verilen eritici ilaçla çözülür ya da özel kateterlerle parçalanıp çekilir.

Kateterle Pıhtı Çekme ve Pıhtı Eritme Tedavisi Nedir, Damar İçinde Nasıl Uygulanır?

Pıhtı, damar içine ilerletilen bir kateterle ya doğrudan eritilir ya da parçalanarak dışarı alınır; çoğu kez bu iki yöntem birlikte kullanılır.

Neden Pıhtının Temizlenmesi Düşünülür?

Toplardamarı tıkayan pıhtı çözülürken damar duvarındaki kapakçıklara zarar verir ve duvarda kalıcı kalınlaşma bırakır. Bu nedenle pıhtı geçirenlerin önemli bir bölümünde, yıllar sonra bacakta sürekli şişlik, ağırlık, ağrı, cilt değişikliği ve yara ile giden kalıcı bir tablo gelişir. Pıhtının erken ve büyük ölçüde temizlenmesi, hem o anki yakınmaları hızla azaltır hem bu kalıcı tablonun gelişme olasılığını düşürür. Bu nedenle geniş ve yeni pıhtılarda girişim düşünülür.

Pıhtı Eritme Yöntemi

Bu yöntemde, ucunda çok sayıda küçük delik bulunan ince bir kateter pıhtının içine yerleştirilir. Pıhtıyı çözen ilaç bu deliklerden, pıhtının tüm uzunluğu boyunca yavaşça verilir. İlaç doğrudan hedefe ulaştığı için, damardan verilen tedaviye göre çok daha düşük miktarda kullanılır; bu, vücudun geri kalanındaki kanama riskini azaltır. Kateter genellikle bir gün ya da birkaç gün yerinde bırakılır; bu süre boyunca kişi yoğun izlem altındadır. Belirli aralıklarla damar filmi çekilerek pıhtının ne kadar çözüldüğü değerlendirilir.

Pıhtı Çekme Yöntemi

Bu yöntemde pıhtı ilaçla beklemeden, mekanik olarak temizlenir. Kullanılan kateterlerin farklı çalışma biçimleri vardır: bir bölümü basınçlı sıvı püskürterek pıhtıyı parçalar ve aynı anda emer; bir bölümü dönen bir uçla pıhtıyı kazır; bir bölümü ise pıhtıyı içine alan bir ağ ya da geniş bir emme borusu kullanır. İşlem tek seansta tamamlanabildiği için kateterin günlerce bekletilmesine gerek kalmaz. Bu, kanama riskini azaltır ve hastanede kalış süresini kısaltır.

İki Yöntemin Birlikte Kullanımı

Uygulamada çoğu kez iki yöntem birleştirilir. Önce pıhtının içine az miktarda eritici ilaç püskürtülür ve kısa bir süre beklenir; ilaç pıhtıyı yumuşatır. Ardından mekanik kateterle yumuşamış pıhtı parçalanarak çekilir. Bu birleşik yaklaşım, tek başına ilaçla beklemeye göre daha kısa sürer ve daha az ilaç kullanılmasını sağlar; tek başına mekanik çekmeye göre ise daha çok pıhtı temizlenir. Hangi yöntemin seçileceği pıhtının yaşına, yaygınlığına ve kişinin kanama riskine göre belirlenir.

Bu Tedavi Hangi Hastalarda Düşünülür, Kimlerde Uygulanması Sakıncalıdır?

Girişim, yeni oluşmuş ve geniş pıhtılarda, yakınmaları ağır olan kişilerde gündeme gelir.

Düşünüldüğü Durumlar

• Yakınmaların başlamasından bu yana kısa süre geçmiş, taze pıhtılar
• Kasık ve leğen düzeyine kadar uzanan geniş pıhtılar
• Bacakta belirgin şişlik, morarma ve gerginlikle giden ağır tablolar
• Bacağın dolaşımını tehdit eden, aşırı şişlik ve renk değişikliğiyle seyreden durumlar
• Kan sulandırıcı tedaviye karşın yakınmaları artan kişiler
• Genç ve etkin yaşam süren, kalıcı tablo gelişmesi istenmeyen kişiler
• Altta bir damar darlığı bulunduğu düşünülen kişiler
• Kolda gelişen ve omuz çıkışındaki daralmaya bağlı pıhtılar

Zamanlamanın Önemi

Bu girişimlerde en belirleyici etken, pıhtının ne kadar süredir orada bulunduğudur. Taze pıhtı yumuşaktır; eritici ilaca yanıt verir ve kateterle kolay çekilir. Günler geçtikçe pıhtı sertleşir, damar duvarına yapışır ve içinde bağ dokusu gelişmeye başlar; bu aşamadan sonra temizlenmesi güçleşir. Aylar önce oluşmuş pıhtılarda bu işlemlerden beklenen yarar sağlanmaz. Bu nedenle bacakta ani başlayan şişlik, gerginlik ve ağrı durumunda beklemeden başvurmak önemlidir. Erken başvuru, hem işlemin uygulanabilmesini hem uzun dönemde kalıcı tablo gelişmesinin önlenmesini sağlar.

Sakıncalı Olduğu Durumlar

• Yakın dönemde geçirilmiş beyin kanaması ya da inme
• Yakın dönemde geçirilmiş büyük ameliyat ya da ağır travma
• Etkin kanama; mide bağırsak kanaması, idrar yolu kanaması
• Denetim altına alınamayan yüksek tansiyon
• Beyinde kitle ve damar yapısı bozukluğu bulunması
• Ağır karaciğer yetmezliği ve pıhtılaşma bozuklukları
• Gebelik ve yeni doğum yapmış olmak; ayrı değerlendirme gerekir
• Aylar önce oluşmuş, sertleşmiş ve örgütlenmiş pıhtılar

Standart Tedavinin Yerine Geçer mi?

Hayır. Bu girişimler, kan sulandırıcı tedavinin yerine geçmez; onun üzerine eklenir. Girişim yapılsın ya da yapılmasın, her pıhtı hastasında kan sulandırıcı tedavi başlatılır ve belirli bir süre sürdürülür. Girişim, var olan pıhtıyı temizler; kan sulandırıcı ise yeni pıhtı oluşmasını ve var olanın büyümesini engeller. Bu nedenle işlemden sonra ilaç tedavisi kesilmez, aksine düzeni titizlikle sürdürülür.

Pıhtı Çekme ve Eritme Öncesinde Hangi Tetkikler Yapılır ve Hasta Nasıl Hazırlanır?

Hazırlığın iki amacı vardır: pıhtının yaygınlığını belirlemek ve kanama riskini değerlendirmek.

Görüntüleme

• Venöz doppler ultrason: İlk basamaktır; pıhtının yerini, yaygınlığını ve yaşını gösterir.
• Tomografi ya da manyetik rezonans ile damar filmi: Leğen ve karın içindeki damarlar değerlendirilir; dışarıdan bası yapan bir yapı olup olmadığına bakılır.
• Akciğer damar filmi: Nefes darlığı ve göğüs ağrısı varsa, pıhtının akciğere gidip gitmediği araştırılır; ayrıntıları akciğer embolisi sayfasındadır.
• Kateterle damar filmi: İşlem sırasında çekilir; pıhtının sınırları ve altta yatan darlık görüntülenir.

Kan Tetkikleri ve Öykü

• Kan sayımı, pıhtılaşma testleri, böbrek ve karaciğer işlev testleri istenir.
• Kan grubu belirlenir ve gerekirse kan hazırlanır.
• Yakın dönemde geçirilmiş ameliyat, travma, kanama ve inme sorgulanır.
• Kullanılan tüm ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar listelenir.
• Tansiyon ölçülür ve yüksekse işlemden önce düşürülür.
• Pıhtılaşmaya yatkınlık araştırması planlanır; sonuçlar sonra değerlendirilir.
• Kadınlarda gebelik olasılığı, doğum kontrol hapı ve hormon kullanımı sorgulanır.

Hasta Hazırlığı

Kişi hastaneye yatırılır ve damar yolu açılır. Birkaç saatlik açlık istenir. Böbrek işlevleri sınırdaysa boya maddesinden önce sıvı verilir. Giriş yeri olarak genellikle diz arkası, bazen kasık ya da boyun damarı kullanılır; bu bölge hazırlanır. İşlem sırasında ve sonrasında kanama açısından yakın izlem yapılacağı, kateterin bir süre yerinde kalabileceği ve bu sürede yatakta kalınması gerekebileceği önceden anlatılır.

Pıhtı Çekme ve Eritme İşlemi Sırasında Damarda Neler Olur?

İşlem damar filmi çekilen özel bir odada, kesi açılmadan yapılır.

Damara Giriş

Giriş bölgesi uyuşturulur ve ultrason eşliğinde toplardamara ince bir iğneyle girilir. Kılavuz tel ve üzerinden bir kılıf yerleştirilir. Damar içine boya maddesi verilerek pıhtının başlangıcı, bitişi ve tıkanıklığın uzunluğu görüntülenir. Kılavuz tel pıhtının içinden geçirilerek karşı tarafa ulaştırılır; bu aşama işlemin en önemli adımlarından biridir, çünkü telin geçememesi işlemi sonlandırabilir. Telin gerçekten damarın içinde olduğu, damar duvarını delmediği doğrulanır.

Pıhtının Temizlenmesi

Seçilen yönteme göre işlem sürdürülür. Eritici ilaç kullanılacaksa, delikli kateter pıhtının boyunca yerleştirilir ve ilaç yavaşça verilmeye başlanır. Mekanik temizlik yapılacaksa, kateter pıhtı boyunca ileri geri hareket ettirilir; pıhtı parçalanır ve emilerek dışarı alınır. Bu sırada bacakta gerginlik, basınç ve zaman zaman kramp benzeri bir his olabilir. Belirli aralıklarla boya verilerek ne kadar pıhtı kaldığı değerlendirilir. Yeterli temizlik sağlanana kadar işlem sürdürülür.

Altta Yatan Darlığın Giderilmesi

Pıhtı temizlendikten sonra, altta bir darlık bulunup bulunmadığı araştırılır. Özellikle sol bacakta gelişen pıhtılarda, leğen içindeki toplardamarın bir atardamar tarafından sıkıştırıldığı sık görülür. Bu darlık giderilmezse pıhtı kısa sürede yeniden oluşur. Bu nedenle saptanan darlık aynı seansta balonla genişletilir ve gerekirse stent yerleştirilir; ayrıntıları venöz stent sayfasındadır. Kolda gelişen pıhtılarda ise omuz çıkışındaki bası araştırılır ve gerekirse ayrıca ele alınır.

Geçici Pıhtı Filtresi

Bazı kişilerde, işlem sırasında kopan pıhtı parçalarının akciğere gitmesini önlemek için karın içindeki ana toplardamara geçici bir filtre yerleştirilebilir. Bu filtre, şemsiye biçiminde açılan ve kan geçişine izin verirken pıhtı parçalarını tutan bir yapıdır. Özellikle çok geniş pıhtılarda, daha önce akciğere pıhtı atmış kişilerde ve kan sulandırıcı kullanamayanlarda düşünülür. Filtre kalıcı değildir; işlem tamamlandıktan ve tehlike geçtikten sonra, genellikle birkaç hafta içinde kateterle çıkarılır. Yerinde uzun süre bırakılan filtreler kendi başlarına pıhtı oluşmasına yol açabildiği için çıkarılma zamanı planlanır ve aksatılmaz.

Kateterin Bekletilmesi ve Çıkarılması

Yalnız eritici ilaçla tedavi yapılıyorsa, kateter genellikle bir ile iki gün yerinde bırakılır ve ilaç sürekli verilir. Bu süre boyunca kişi yakın izlem altındadır; kan değerleri belirli aralıklarla ölçülür ve kanama belirtileri izlenir. Her gün damar filmi çekilerek ilerleme değerlendirilir. Yeterli temizlik sağlandığında ya da kanama belirtisi ortaya çıktığında ilaç durdurulur ve kateter çıkarılır. Mekanik temizlik yapılan işlemlerde kateter aynı seansta çıkarılır. Giriş noktasına bası uygulanır; dikiş çoğu kez gerekmez.

Pıhtı Tedavisinden Sonra Ne Beklenir ve Hangi Belirtiler Acil Değerlendirme Gerektirir?

Bacaktaki gerginlik ve ağrı çoğu kişide hızla azalır; şişliğin gerilemesi ise günler ile haftalar alır.

İlk Günlerde Beklenenler

• Bacaktaki gerginlik ve ağrının belirgin biçimde azalması
• Şişliğin aşamalı olarak gerilemesi; önce uyluk, sonra baldır ve ayak
• Morarmanın soluklaşması
• Giriş yerinde küçük bir morluk ve hassasiyet
• İdrar renginin geçici olarak koyulaşması; mekanik temizlik yapılan işlemlerden sonra görülebilir
• Halsizlik ve yorgunluk

Kanamaya Karşı Dikkat

Pıhtı eritici ilaç kullanılan kişilerde kanama eğilimi birkaç gün sürer; kan sulandırıcı tedavi ise çok daha uzun sürer. Bu dönemde yumuşak diş fırçası kullanılır, elektrikli tıraş makinesi tercih edilir, düşme ve çarpma riski bulunan etkinliklerden kaçınılır. Ağrı kesici ilaç hekime sorulmadan alınmaz. Diş eti kanaması, burun kanaması, alışılmadık morarmalar, idrarda kırmızılık, dışkıda siyahlaşma ve kadınlarda beklenenden yoğun kanama hemen bildirilir. Bu belirtiler, ilacın dozunun gözden geçirilmesini gerektirir.

Uzun Dönem İzlem

• Kan sulandırıcı tedavi belirlenen süre boyunca aksatılmadan kullanılır.
• Bası çorabı düzenli kullanılır; kalıcı tablonun gelişmesini engellemede temel önlemdir.
• İlk kontrol genellikle bir hafta içinde, sonrakiler birinci ay, üçüncü ay ve altıncı ayda yapılır.
• Her kontrolde doppler ultrasonla damarın açık olduğu ve stent varsa akımın sürdüğü gösterilir.
• Pıhtılaşmaya yatkınlık araştırmasının sonuçları değerlendirilir.
• Yürüyüş ilk günden başlatılır ve aşamalı olarak artırılır.
• Kilo denetimi, sigaranın bırakılması ve uzun süre hareketsiz kalmaktan kaçınma önerilir.

Acil Değerlendirme Gerektiren Durumlar

• Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı ve kanlı öksürük
• Şiddetli baş ağrısı, konuşma bozukluğu, kolda ya da bacakta güçsüzlük
• Bacakta yeniden başlayan şişlik, gerginlik ve ağrı
• Giriş yerinde durmayan kanama, büyüyen ve atan bir şişlik
• Kusmukta kan, dışkıda siyahlaşma, idrarda kırmızılık
• Karın ve belde şiddetli, artan ağrı
• Bacakta yayılan kızarıklık, ısı artışı ve ateş
• Ayakta soğukluk, solukluk ve his kaybı