Venöz Ülser Yara Bakımı

Venöz ülser yara bakımı, toplardamar basıncının uzun süre yüksek kalması sonucu ayak bileği çevresinde açılan yaraların kapatılması ve yeniden açılmasının önlenmesi için yürütülen düzenli bir tedavi sürecidir. Bu yaralar, üzerine sürülen bir ilaçla değil; yaranın temizlenmesi, uygun örtüyle kapatılması, bacağa bası uygulanması ve altta yatan toplardamar sorununun giderilmesiyle kapanır.

Venöz Ülser Yara Bakımı Nedir ve Bu Bakımla Ne Amaçlanır?

Bakımın amacı, yaranın kapanmasını sağlayacak koşulları oluşturmak ve bu koşulları yara kapandıktan sonra da sürdürmektir.

Bu Yara Neden Açılır?

Bacak toplardamarlarının kapakçıkları bozulduğunda ya da derin damarlarda tıkanıklık bulunduğunda, ayakta durulduğunda kan geriye kaçar ve ayak bileği çevresindeki basınç sürekli yüksek kalır. Bu basınç, kılcal damarlardan dokuya sıvı ve kan hücresi sızdırır. Dokuda biriken demir, cildin rengini koyulaştırır; süregelen iltihabi tepki cildi sertleştirir ve inceltir. Böylece cilt beslenmesi bozulur ve çok küçük bir zorlanmayla yara açılır. Tablonun bütünü varis ve kronik venöz yetmezlik sayfasındadır.

Bakımın Hedefleri

• Bacaktaki toplardamar basıncını düşürmek
• Yara yatağındaki ölü doku ve kabuğu temizlemek
• Yarayı nemli, ancak aşırı ıslak olmayan bir ortamda tutmak
• Yara çevresindeki cildi korumak ve nemlendirmek
• Enfeksiyonu denetim altında tutmak
• Ağrıyı azaltmak
• Altta yatan toplardamar sorununu gidermek
• Yara kapandıktan sonra yeniden açılmasını önlemek

Nemli Yara Ortamı İlkesi

Bu yaralar açık havada kurutularak değil, uygun bir örtüyle nemli tutularak kapatılır. Kuruyan yara yüzeyinde kabuk oluşur; yeni doku bu kabuğun altından ilerleyemez ve iyileşme durur. Nemli ortamda ise yeni hücreler yara yüzeyinde kolayca yayılır, ölü doku kendiliğinden çözülür ve pansuman değişimi daha az ağrılı olur. Ancak aşırı nem de zararlıdır; yaradan gelen sıvı çevredeki cildi tahriş eder ve yara büyür. Bu nedenle örtü, yaradan gelen sıvı miktarına göre seçilir.

Bakımın Ekip İşi Olması

Bu yaraların tedavisi tek bir uygulamadan oluşmaz. Damar sorununun değerlendirilmesi ve giderilmesi kalp ve damar cerrahisinin, düzenli pansuman ve bası uygulaması yara bakımı konusunda eğitimli hemşirelerin, beslenme düzenlemesi beslenme uzmanının, şeker hastalığının denetim altına alınması iç hastalıklarının katkısını gerektirir. Kişinin kendisi de bu ekibin bir parçasıdır; evde uygulanan bakım, yükseltme ve hareket olmadan sonuç alınmaz.

Venöz Ülser Bakımı Hangi Hastalarda Uygulanır, Hangi Durumlarda Yaklaşım Değişir?

Bakım, toplardamar kaynaklı olduğu gösterilmiş yaralarda uygulanır; başka nedenli yaralarda yaklaşım değişir.

Uygulandığı Durumlar

• Ayak bileğinin iç yüzünde, genellikle ağrısı az ve sınırları düzensiz yaralar
• Çevresinde renk koyulaşması, sertleşme ve pullanma bulunan yaralar
• İki haftadan uzun süredir kapanmayan bacak yaraları
• Daha önce kapanmış ve yeniden açılmış yaralar
• Bacakta şişlik ve genişlemiş damarlarla birlikte bulunan yaralar
• Geçirilmiş derin toplardamar pıhtısı sonrası gelişen yaralar

Yaklaşımın Değiştiği Durumlar

• Atardamar tıkanıklığı eşlik ediyorsa: Bası uygulaması dokuya giden kanı büsbütün keser. Önce atardamar dolaşımı düzeltilir.
• Şeker hastalığı varsa: Duyu kaybı ve enfeksiyon eğilimi nedeniyle bakım farklı yürütülür.
• Lenf akımı bozukluğu varsa: Bası düzeni ve boşaltıcı teknikler eklenir.
• Yara alışılmadık görünümdeyse: Kenarları kabarık, sertleşmiş, uzun süredir kapanmayan yaralarda doku örneği alınır.
• Yaygın enfeksiyon varsa: Önce enfeksiyon tedavi edilir.
• Ağır kalp yetmezliği varsa: Bası düzeyi dikkatle ayarlanır.

Atardamar Dolaşımının Önemi

Bu bakımın en önemli ön koşulu, bacağa giden atardamar kanının yeterli olmasıdır. Bası uygulaması toplardamarı desteklerken atardamarları da sıkıştırır; dolaşım zaten yetersizse bu bası birkaç gün içinde doku kaybına yol açabilir. Bu nedenle yara bakımına başlamadan önce ayak nabızları elle kontrol edilir, ayak bileği ve kol basınçları karşılaştırılır ve gerektiğinde arteryel doppler ultrason yapılır. Karma yaralarda bası düzeyi düşük tutulur ve yakın izlem yapılır.

Yara Bakımına Başlamadan Önce Hangi Değerlendirmeler Yapılır?

Değerlendirmenin amacı, yaranın nedenini kesinleştirmek ve iyileşmeyi engelleyen etkenleri belirlemektir.

Damar Değerlendirmesi

Toplardamarlarda kaçak olup olmadığı, hangi damarların sorumlu olduğu ve derin sistemin durumu venöz doppler ultrason ile gösterilir. Yüzeyel damarlarda giderilebilir bir kaçak varsa, bu kaçağın kapatılması yaranın kapanmasını hızlandırır ve yeniden açılmasını önler. Leğen içindeki damarlarda darlık düşünülüyorsa ileri görüntüleme yapılır. Aynı incelemede atardamar dolaşımı da değerlendirilir. Bu değerlendirme yapılmadan yalnız pansumanla ilerlemek, aylarca süren ve sonuç vermeyen bir bakıma yol açar.

Yaranın Değerlendirilmesi

• Yaranın yeri, boyutu ve derinliği ölçülür ve kaydedilir; gerekirse fotoğraflanır.
• Yara yatağının görünümü değerlendirilir: canlı pembe doku mu, sarı örtü mü, siyah ölü doku mu bulunduğuna bakılır.
• Yaradan gelen sıvının miktarı, rengi ve kokusu not edilir.
• Kenarların durumu incelenir; kabarık ve sert kenarlar ayrı değerlendirme gerektirir.
• Çevredeki cilt; kuruluk, kızarıklık, sertleşme, mantar ve alerji açısından incelenir.
• Ağrının şiddeti ve niteliği sorgulanır.
• Enfeksiyon düşünülüyorsa yaradan örnek alınır.

Enfeksiyonun Ayırt Edilmesi

Açık her yaranın yüzeyinde mikrop bulunur; bu tek başına enfeksiyon anlamına gelmez ve antibiyotik gerektirmez. Enfeksiyondan söz edebilmek için mikropların dokuya yayılmış olması gerekir. Bunu düşündüren bulgular şunlardır: yara çevresinde yayılan kızarıklık, ısı artışı, ağrının belirgin biçimde artması, gelen sıvının çoğalması ve koyulaşması, kötü koku, yaranın hızla büyümesi, ateş ve genel durumda bozulma. Bu bulgular varsa yaradan örnek alınır ve uygun tedavi başlanır. Bulgular yokken yaraya rutin antibiyotikli merhem sürülmesi önerilmez; hem direnç gelişmesine hem alerjiye yol açar.

Kişinin Genel Durumu

Şeker hastalığı, kansızlık, böbrek ve karaciğer hastalıkları, bağışıklık sistemini baskılayan tedaviler ve beslenme durumu iyileşmeyi doğrudan etkiler. Bu nedenle kan sayımı, kan şekeri, böbrek ve karaciğer işlevleri, protein ve demir düzeyleri istenir. Sigara kullanımı sorgulanır. Ayak bileği hareketinin kısıtlı olup olmadığına bakılır; kısıtlı eklem kas pompasını zayıflatır. Kişinin evde bakımı sürdürebilme durumu, bası çorabını giyebilme yeteneği ve yaşam koşulları değerlendirilir.

Yara Bakımı Seansında Hangi İşlemler Yapılır?

Seans belirli bir sırayla yürütülür ve her adımın ayrı bir amacı vardır.

Yaranın Temizlenmesi

Önce eski örtü dikkatle kaldırılır; yapışmışsa ıslatılarak yumuşatılır ve çekilerek koparılmaz. Yara ılık serum fizyolojik ya da uygun bir temizleme sıvısıyla yıkanır. Ovarak temizlik yapılmaz; yeni oluşan doku zedelenir. Yara çevresindeki cilt ayrıca temizlenir ve kurulanır. Temizlik sırasında yara yatağı gözlenir ve bir önceki seansa göre değişimi değerlendirilir. Bu değerlendirme kaydedilir; yaranın küçülüp küçülmediği ancak böyle izlenebilir.

Ölü Dokunun Uzaklaştırılması

Yara yatağındaki sarı örtü ve siyah ölü doku, yeni dokunun gelişmesini engeller ve enfeksiyona zemin hazırlar; bu nedenle uzaklaştırılır. Bu, birkaç biçimde yapılabilir: uygun örtülerle nemli ortam sağlanarak vücudun kendi enzimlerinin ölü dokuyu çözmesi beklenebilir; özel enzim içeren merhemler kullanılabilir; ya da seans sırasında keskin bir aletle temizlik yapılabilir. Toplardamar yaralarında genellikle nemli ortamla çözme yöntemi tercih edilir; ağrılıdır denilerek atlanmaz, gerekirse öncesinde uyuşturucu krem uygulanır.

Örtü Seçimi

• Bol sıvı gelen yaralarda: Sıvıyı çok emen, jel haline dönüşen örtüler kullanılır.
• Orta düzeyde sıvı gelen yaralarda: Süngerimsi köpük örtüler tercih edilir.
• Az sıvı gelen ve kuruma eğilimi olan yaralarda: Nem veren jel içerikli örtüler kullanılır.
• Enfeksiyon belirtisi varsa: Mikroba karşı etkili maddeler içeren örtüler eklenir.
• Her durumda: Örtü yara yatağına yapışmayan türden seçilir ve çevredeki sağlam cildi korumalıdır.

Pansuman Sıklığı

Örtünün ne sıklıkla değiştirileceği, yaradan gelen sıvının miktarına ve seçilen örtünün özelliğine göre belirlenir. Bol sıvı gelen yaralarda günlük değişim gerekebilir; sıvı azaldıkça aralık iki üç güne, sonra haftada bir iki kez değişime kadar uzatılır. Gereğinden sık yapılan pansuman, yeni oluşan dokuyu zedeler ve iyileşmeyi geciktirir; bu nedenle örtü yalnız doyduğunda, kaydığında, kirlendiğinde ya da koktuğunda değiştirilir. Bası bandajı kullanılıyorsa değişim sıklığı bandajın türüne göre belirlenir. Her değişimde yaranın ölçüsü ve görünümü kaydedilerek önceki seansla karşılaştırılır.

Bası bandajı kullanılan kişilerde bandajın ilk saatlerde nasıl hissedildiği sorgulanır; sıkı gelen, parmaklarda uyuşma ve renk değişikliği yapan bir sarım hemen gevşetilmelidir. Bandajın kayması ve toplanması da sık karşılaşılan bir sorundur; bu durumda bası eşit dağılmaz ve o noktada yeni yaralar açılabilir. Bu nedenle kişiye bandajın nasıl kontrol edileceği anlatılır ve sorun görüldüğünde beklenmeden başvurması istenir.

Bası Uygulaması

Bası, bu tedavinin temel ayağıdır. Pansuman tamamlandıktan sonra bacağa çok katmanlı bandaj sarılır ya da uygun bası düzeyinde çorap giydirilir. Bası, ayak bileğinde en yüksek olacak ve yukarı doğru azalacak biçimde uygulanır. Şişlik belirginse ve bacağın ölçüsü günden güne değişiyorsa önce bandaj kullanılır; şişlik gerilediğinde çoraba geçilir. Bası olmadan yalnız pansumanla yürütülen tedaviden sonuç alınmaz. Ayrıntılar kompresyon tedavisi sayfasındadır.

Yara Bakımı Sürerken Hangi İyileşme İşaretleri Beklenir ve Ne Zaman Hekime Başvurulur?

İyileşme yavaş ilerler; haftalar içinde ölçülebilir bir küçülme görülmesi beklenir.

İyileşme İşaretleri

• Yara yatağının sarı ve siyah görünümden canlı pembe, hafif kabarık dokuya dönmesi
• Yaradan gelen sıvının azalması
• Kenarlardan içeri doğru ince, parlak yeni cildin ilerlemesi
• Yaranın çapının haftalar içinde ölçülebilir biçimde küçülmesi
• Ağrının azalması
• Bacaktaki şişliğin gerilemesi
• Çevredeki cildin yumuşaması

Evde Uygulanacak Bakım

• Bası çorabı ya da bandaj her gün, önerildiği biçimde kullanılır.
• Dinlenirken bacak kalp düzeyinin üzerine, yastıkla desteklenerek kaldırılır.
• Günde birkaç kez kısa yürüyüşler yapılır.
• Oturur durumda ayak bileği aşağı yukarı hareketleri düzenli yinelenir.
• Yara çevresindeki cilt, akşamları nemlendirici ile bakılır.
• Örtü ıslanır, kayar ya da kokarsa beklenmeden değiştirilir.
• Protein, demir, çinko ve vitaminden zengin, dengeli bir beslenme sürdürülür.
• Sigara bırakılır.

Altta Yatan Sorunun Giderilmesi

Yara kapansa bile, altta yatan toplardamar sorunu giderilmezse yara yeniden açılır. Bu nedenle yüzeyel damarlarda kaçak varsa bu damarlar kapatılır; işlem yara açıkken de yapılabilir. Yara çevresindeki besleyici damarlara köpük verilebilir; ayrıntıları köpük skleroterapi sayfasındadır. Leğen içinde darlık saptanırsa venöz stent gündeme gelir. Aylarca kapanmayan büyük yaralarda, temiz bir yara yatağı oluşturulduktan sonra deri nakli düşünülebilir.

Yara Kapandıktan Sonra

Yeni kapanmış cilt incedir ve kolay zedelenir; kapanma tedavinin sonu değildir. Bası çorabının kullanımı ömür boyu sürdürülür; bu, yaranın yeniden açılmasını önlemede en belirleyici önlemdir. Cilt her gün nemlendirilir. Bacak darbelerden korunur, uygun ayakkabı seçilir. Düzenli yürüyüş ve kilo denetimi sürdürülür. Kontrol muayeneleri aksatılmaz; ciltte kızarıklık, kaşıntı ya da yeni açılma başlangıcı fark edildiğinde beklenmeden başvurulur.

Beklenmeden Başvurulması Gereken Durumlar

• Yaranın çevresinde yayılan kızarıklık, ısı artışı ve şişlik
• Ateş, titreme ve genel durumda bozulma
• Yaradan gelen sıvının artması, koyulaşması ve kötü koku
• Yaranın hızla büyümesi ve derinleşmesi
• Aniden başlayan, dinlenmekle geçmeyen şiddetli ağrı
• Ayak parmaklarında soğukluk, solukluk ve morarma
• Yaradan durmayan kanama
• Bacakta ani başlayan, tek taraflı ve ağrılı şişlik