Ekstra-anatomik Bypass (Aksillofemoral)

Damar köprüleri genellikle vücudun doğal damar yatağını izleyerek kurulur. Bazı kişilerde ise bu yol kullanılamaz: karın içinde yoğun yapışıklık vardır, daha önce yerleştirilen bir yapay damar iltihaplanmıştır ya da kişinin genel durumu karın ameliyatını taşıyamaz. Bu durumda köprü, karın açılmadan, cilt altından geçirilerek kurulur. Bu yaklaşıma ekstra-anatomik bypass denir. En sık uygulanan biçimi, koltuk altındaki atardamardan kasığa uzanan köprüdür.

Ekstra-anatomik Bypass Nedir ve Damar Köprüsü Neden Vücudun Doğal Yolu Dışından Geçirilir?

Bu yöntemde yapay damar, karın ya da göğüs boşluğuna girilmeden, gövdenin yan duvarı boyunca cilt altından ilerletilir. Böylece hastalıklı ya da girilmesi güç olan bölge tümüyle atlanır.

Doğal Yol Neden Kullanılamaz?

Klasik köprüleme, karın açılarak aortun ortaya konmasını ve damarın geçici olarak kapatılmasını gerektirir. Bu, vücuda belirgin bir yük getirir ve bazı kişilerde taşınamaz. Ayrıca karın içinde daha önceki ameliyatlara bağlı yoğun yapışıklık bulunabilir, karın bölgesine ışın tedavisi uygulanmış olabilir ya da karın duvarında yapay bir çıkış ağzı bulunabilir. En özel durum, daha önce yerleştirilmiş bir yapay damarın iltihaplanmasıdır; bu durumda bölgeye yeni bir yapay malzeme konması uygun değildir ve akımın temiz bir yoldan taşınması gerekir.

Hangi Köprüler Bu Gruba Girer?

• Koltuk altından kasığa: Köprü, köprücük kemiğinin altındaki atardamardan başlar, gövdenin yan duvarı boyunca aşağı iner ve kasıktaki atardamara bağlanır.
• Koltuk altından iki kasığa: Aynı köprüye, kasıktan kasığa uzanan ikinci bir kol eklenerek her iki bacak beslenir.
• Kasıktan kasığa: Bir taraf açık, diğer taraf tıkalıysa, açık kasıktan karşı kasığa alt karın duvarının altından bir köprü kurulur.
• Diğer seçenekler: Koltuk altından koltuk altına ya da leğen damarından uyluğa uzanan farklı güzergâhlar da kullanılabilir.

Üstünlüğü ve Sınırı

Bu yöntemin üstünlüğü, karın açılmadığı için vücuda binen yükün belirgin biçimde az olması ve iyileşmenin hızlı olmasıdır; kişi kısa sürede ayağa kalkar ve beslenmeye geçer. Sınırı ise köprünün uzun olması, cilt altından geçmesi ve dış etkilere açık kalmasıdır; bu nedenle tıkanma olasılığı klasik köprülemeye göre daha yüksektir ve izlem daha yakın tutulur. Karar, bu iki başlık karşılaştırılarak verilir.

Ekstra-anatomik Bypass Hangi Hastalarda Seçilir, Kararı Hangi Durumlar Belirler?

Yöntem, klasik köprülemenin uygun olmadığı kişilerde gündeme gelir; ilk seçenek olarak değil, belirli gerekçelerle tercih edilir.

Başlıca Seçilme Nedenleri

• Kalp, akciğer ya da böbrek durumu karın ameliyatını taşımaya elverişli olmayan kişiler
• Karın içinde yoğun yapışıklık bulunması ya da daha önce çok sayıda karın ameliyatı geçirilmiş olması
• Karın bölgesine ışın tedavisi uygulanmış olması
• Karın duvarında yapay bir çıkış ağzının bulunması
• Daha önce yerleştirilmiş bir yapay damarın iltihaplanması
• Aortun ileri düzeyde kireçlenmiş olması ve klemp konmaya elverişli olmaması
• Bacakta doku kaybı bulunması ve akımın hızla sağlanması gereken acil durumlar

Tek Taraflı Tıkanıklıkta Hangi Köprü?

Bir taraftaki leğen damarı tıkalı, karşı taraf ise açık ve iyi akım taşıyorsa, en kısa ve en az yük getiren çözüm kasıktan kasığa kurulan köprüdür. Bu köprü, alt karın duvarının cilt altından geçirilir ve iki kasık arasında kısa bir yol izler; kısa olması açık kalma süresini olumlu etkiler. Buna karşılık verici taraftaki damarın yeterli akım taşıması gerekir; bu damar da darsa, hem verici bacakta hem alıcı bacakta akım yetersiz kalabilir. Bu nedenle ameliyattan önce verici tarafın akımı ayrıntılı değerlendirilir ve gerekirse o tarafa da bir girişim eklenir.

İltihaplı Yapay Damar Durumunda

Karın içindeki bir yapay damar iltihaplandığında, bu damarın çıkarılması gerekir; ancak çıkarılmadan önce bacakların beslenmesinin başka bir yoldan sağlanması gerekir. Bu nedenle önce koltuk altından kasığa temiz bir yoldan köprü kurulur, ardından iltihaplı yapay damar çıkarılır ve bölge temizlenir. Yeni köprünün iltihaplı alandan uzak, temiz bir dokudan geçmesi bu planın temelidir. Bazı kişilerde sıralama tersine çevrilir; karar, iltihabın ağırlığına ve kişinin durumuna göre verilir.

Ekstra-anatomik Bypass Öncesinde Hangi Değerlendirmeler Yapılır?

Hazırlıkta iki soru yanıtlanır: köprü nereden başlayacak ve nereye bağlanacak.

Yapılan İncelemeler

• BT anjiyografi: Koltuk altı, kol, karın ve bacak damarlarının tamamını gösterir; köprünün başlangıç ve bitiş noktaları bu görüntülerle belirlenir.
• Her iki koldan tansiyon ölçümü: Köprünün başlayacağı taraftaki damarın darlığı olup olmadığı anlaşılır; iki kol arasındaki belirgin fark uyarıcıdır.
• Arteriyel doppler ultrason: Kasık ve bacak damarlarındaki akım değerlendirilir.
• Ayak bileği kol basınç indeksi: Bacak dolaşımının düzeyi sayısal olarak belirlenir.
• Ekokardiyografi ve kalp değerlendirmesi: Bu kişilerin çoğunda kalp hastalığı bulunur.
• İltihap kuşkusu varsa: Kan tetkikleri, kan kültürü ve yapay damar çevresini gösteren görüntülemeler

Başlangıç Noktasının Seçimi

Köprü, köprücük kemiğinin altındaki atardamardan başlatılır. Bu damarın darlık içermemesi zorunludur; darsa, köprüye giden akım yetersiz kalır ve o kolda da beslenme sorunu ortaya çıkabilir. Bu nedenle her iki koldan tansiyon ölçülür ve görüntülemede damar değerlendirilir. Genellikle sağ taraf tercih edilir, çünkü sol taraftaki damarın çıkışında darlık daha sık görülür. Kişinin baskın elini kullanması, uyku düzeni ve günlük etkinlikleri de seçimde gözetilir.

Kişiden İstenenler

Sigaranın bırakılması istenir. Pıhtı oluşumunu azaltan ilaç ve kan yağlarını düşüren tedavi sürdürülür. Şeker hastalığı olanlarda kan şekeri düzenlenir. Kasık ve koltuk altı bölgesinde cilt iltihabı ya da mantar varsa tedavi edilir. Kişiye köprünün cilt altından geçeceği, bölgeye baskı yapılmaması gerektiği ve izlemin daha sık olacağı önceden anlatılır.

Koltuk Altından Kasığa Uzanan Bypass Nasıl Yapılır?

İşlem genel anestezi altında ya da seçilmiş kişilerde bölgesel uyuşturma ile yapılabilir. Karın açılmadığı için süre ve yük klasik köprülemeye göre daha azdır.

Ameliyatın Aşamaları

• Üst kesi: Köprücük kemiğinin hemen altında yapılan bir kesiyle göğüs kası ayrılır ve koltuk altına giden atardamar ortaya konur.
• Alt kesi: Kasıkta bir kesiyle bacağa giden atardamar serbestleştirilir.
• Ara kesiler: Gövdenin yan duvarında, tünelin geçirilmesini kolaylaştırmak için bir ya da iki küçük kesi yapılabilir.
• Tünel açılması: Koltuk altından kasığa, orta koltuk altı çizgisini izleyen bir tünel cilt altında oluşturulur.
• Kan sulandırıcı verilmesi: Damarlar kapatılmadan önce ilaç uygulanır.
• Üst dikiş: Yapay damar, koltuk altı atardamarına yan yan dikilir; dikiş, kol hareketlerinden etkilenmeyecek biçimde göğüs duvarına yakın bir noktaya konur.
• Köprünün indirilmesi: Damar tünelden geçirilirken bükülmemesi ve dönmemesi için işaret çizgisi izlenir; kol yukarı kaldırıldığında gerginlik oluşmaması için yeterli boy bırakılır.
• Alt dikiş: Köprünün ucu kasıktaki atardamara dikilir; iki bacak beslenecekse kasıktan kasığa ikinci bir kol eklenir.
• Kapanış: Akım denetlenir, kanama kontrol edilir, bacak nabızları değerlendirilir ve kesiler kapatılır.

Tünelin Güzergâhı Neden Önemlidir?

Köprü, gövdenin yan duvarında orta koltuk altı çizgisini izleyecek biçimde yerleştirilir. Bu çizgi, kol hareketleriyle en az gerilen ve yatarken en az baskı gören hattır. Damar çok önden geçirilirse öne eğilmelerde katlanır; çok arkadan geçirilirse sırtüstü yatınca altında kalır. Ayrıca kol yukarı kaldırıldığında üst dikişte gerilme olmaması için köprüye yeterli bir pay bırakılır. Bu ayrıntılar, köprünün açık kalma süresini doğrudan etkiler.

Kullanılan Malzeme

Bu köprülerde cilt altından geçtiği için dışarıdan gelecek baskıya dayanıklı, iç yüzeyi desteklenmiş yapay damarlar tercih edilir; bu damarların duvarında halka biçiminde destekler bulunur ve katlanmayı önler. İltihaplı bir alanın söz konusu olduğu durumlarda, mikroplara daha dayanıklı malzemeler ya da kişinin kendi toplardamarı kullanılabilir. Malzeme seçimi, köprünün uzunluğu, geçtiği bölge ve iltihap olup olmadığına göre yapılır.

Ekstra-anatomik Bypasstan Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Yürütülür?

İyileşme hızlıdır; buna karşılık köprünün korunması günlük yaşamda bazı alışkanlık değişiklikleri gerektirir.

İlk Günler

Karın açılmadığı için bağırsak hareketleri etkilenmez ve beslenmeye kısa sürede geçilir. Kişi genellikle ertesi gün ayağa kaldırılır. Bacak nabızları, ayak ısısı ve rengi düzenli değerlendirilir. Kasık ve koltuk altı kesileri temiz ve kuru tutulur; kasık bölgesinde lenf sıvısı birikmesi görülebilir. İlk günlerde köprünün geçtiği hat boyunca hassasiyet ve morarma olağandır. Kol hareketleri, üst dikişin korunması için ilk haftalarda sınırlanır.

Erken Dönemde Görülebilecek Sorunlar

Erken dönemde en sık karşılaşılan durum, kasık kesisinde lenf sıvısı birikmesi ve yara iyileşmesinin gecikmesidir. Koltuk altındaki keside morarma ve hassasiyet görülebilir; kolun aşırı hareket ettirilmesi durumunda üst dikişte gerilme ve kanama olabilir. Köprünün erken dönemde tıkanması, katlanmaya, dönmeye ya da başlangıç damarının akımının yetersiz kalmasına bağlı olabilir ve erken girişimle düzeltilebilir. Kolda soğuma ve güçsüzlük, köprüye giden akımın kolu besleyen akımı azaltmasına bağlı olabilir; bu seyrek görülür. Cilt altındaki tünel boyunca sıvı birikmesi ve şişlik de izlenen başlıklardandır.

Günlük Yaşamda Dikkat Edilecekler

Köprü cilt altından geçtiği için üzerine baskı yapılmaması gerekir. Köprünün bulunduğu tarafa uzun süre yatılmaması, o omuza çanta asılmaması, dar kemer ve sıkı giysi kullanılmaması önerilir. Emniyet kemerinin köprü hattı üzerine denk gelmemesi için yumuşak bir kılıf kullanılabilir. Kolu aşırı geren, omuzu zorlayan hareketlerden ve ani geniş açılı kaldırmalardan kaçınılır. Bu öneriler basit görünse de köprünün katlanmasını ve tıkanmasını önlemek açısından değerlidir.

İlaçlar

Pıhtı oluşumunu azaltan ilaç yaşam boyu sürdürülür; bu köprülerde akım hızı klasik köprülemeye göre daha düşük olduğu için bazı kişilerde ikinci bir pıhtı önleyici ilaç ya da daha güçlü bir kan sulandırıcı eklenir. Kan yağlarını düşüren tedavi sürdürülür. Tansiyon ve kan şekeri hedef değerlerde tutulur. Sigara kesin olarak bırakılmalıdır. İlaçlar kendiliğinden kesilmez; kanama belirtileri geliştiğinde bildirilmelidir.

İzlem

İzlem, klasik köprülemeye göre daha sık yapılır. Kontrollerde köprünün geçtiği hat boyunca atım elle değerlendirilir, bacak nabızları kontrol edilir ve ayak bileği basınç ölçümü yinelenir. Renkli doppler ultrason, köprünün tamamını ve iki dikiş hattını değerlendirir; ilk inceleme ameliyattan kısa süre sonra yapılır ve sonraki karşılaştırmaların temeli olur. Erken saptanan bir darlık, köprü tıkanmadan girişimle düzeltilebilir. Bu nedenle yakınma olmasa bile kontroller aksatılmamalıdır.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Bacakta ani soğuma, solma, şiddetli ağrı, uyuşma ve güç kaybı
• Köprünün geçtiği hat boyunca daha önce hissedilen atımın kaybolması
• Kasıkta ya da koltuk altında hızla büyüyen, sert ve ağrılı şişlik
• Kesi yerinden akıntı gelmesi ve ateş
• Sürekli yüksek ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı
• Kolda ani soğuma, güçsüzlük ve nabız alınamaması
• Köprü hattında cildin incelmesi ve renk değişikliği

Ekstra-anatomik bypass, klasik köprülemenin uygun olmadığı kişilerde bacağın beslenmesini sağlayan değerli bir seçenektir. Sonucu belirleyen etkenler, başlangıç damarının doğru seçilmesi, tünel güzergâhının uygun planlanması, köprüye baskı yapılmaması ve izlemin sık aralıklarla sürdürülmesidir.