Ani Damar Tıkanıklığında Pıhtı Çıkarma (Embolektomi)

Bir atardamarın aniden bir pıhtıyla tıkanması, o damarın beslediği kol ya da bacağın dakikalar içinde kansız kalmasına yol açar. Pıhtı çıkarma ameliyatı, damara küçük bir kesiyle girilerek ucunda şişirilebilir bir balon bulunan ince bir kateterin tıkanıklığın ötesine gönderilmesi ve balon şişirilerek pıhtının geri çekilip dışarı alınması işlemidir. İşlemin sonucunu belirleyen en önemli etken, belirtinin başlamasıyla girişim arasında geçen süredir.

Pıhtı Çıkarma Ameliyatı Nedir ve Ani Tıkanan Damardan Pıhtı Neden Acilen Alınır?

Ameliyat, damar yatağının kendisine dokunulmadan yalnız tıkayan pıhtının çıkarılmasına dayanır. Bu nedenle kısa sürer ve çoğu kez küçük bir kesiyle tamamlanır.

Kaslar Kansızlığa Neden Bu Kadar Duyarlıdır?

Kas ve sinir dokusu, kansız kaldığında hızla zarar görür. Sinirler en duyarlı yapılardır; bu nedenle uyuşma ve his kaybı ilk saatlerde ortaya çıkar. Kaslar bir süre daha dayanır; ancak kansızlık sürdüğünde kas hücreleri parçalanmaya başlar. Parçalanan kasların içeriği kana karıştığında böbrekler etkilenir ve kalp ritmi bozulabilir. Bu nedenle girişim yalnız uzvu kurtarmak için değil, vücudun tamamını korumak için de acil yapılır. Ayrıntılar ani damar tıkanıklığı sayfasındadır.

Pıhtı Nereden Gelir?

İki ana kaynak vardır. Birincisi kalpten kopan pıhtıdır; bu, en sık kulakçık kaynaklı düzensiz ritim bulunan kişilerde görülür, çünkü kulakçık düzenli kasılamadığı için içinde durgun kalan kan pıhtılaşır. Kalp krizinden sonra oluşan pıhtı, kapak hastalıkları ve yapay kapaklar da kaynak olabilir. İkincisi damarın kendi içinde oluşan pıhtıdır; damar sertliği zemininde daralmış bir bölgede plak çatladığında o noktada pıhtı gelişir ve damar aniden kapanır. Genişlemiş bir damarın içindeki pıhtının kopması da bir başka nedendir.

Belirtiler

• Kol ya da bacakta ani başlayan şiddetli ağrı
• Soğukluk ve renkte solma
• Nabzın alınamaması
• Uyuşma ve his kaybı
• Parmakları ve ayağı oynatamama
• İlerleyen aşamada mor renk değişikliği ve kaslarda sertleşme

Pıhtı Çıkarma Ameliyatı Kimlere Yapılır, Kararı Hangi Bulgular Belirler?

Karar büyük ölçüde muayeneye dayanır; görüntüleme için uzun süre beklenmez.

Girişim Kararını Belirleyen Bulgular

Ani başlayan ağrı, soğukluk, solukluk ve nabız alınamaması bir arada bulunuyorsa tanı konur. Bu aşamada en önemli ayrım, uzvun hangi düzeyde tehdit altında olduğudur. His ve hareket korunmuşsa, uzuv tehdit altındadır ancak birkaç saatlik bir değerlendirme süresi vardır. His kaybı başlamış ve hareket kısmen bozulmuşsa girişim beklenmeden yapılır. Kaslar sertleşmiş, cilt mor lekelenmiş ve hareket tümüyle kaybolmuşsa doku zaten geri dönüşsüz zarar görmüş olabilir; bu durumda plan yeniden değerlendirilir.

Süre Neden Belirleyicidir?

Kansız kalan dokuda zarar zamanla artar ve belirli bir noktadan sonra geri dönüşsüz hale gelir. Bu nedenle girişim, ilk saatler içinde yapıldığında uzvun kurtarılma olasılığı en yüksektir; süre uzadıkça hem uzuv kaybı hem böbrek ve kalp üzerindeki yük artar. Bu, kişilerin belirtileri bilmesini ve beklememesini gerektirir; bacağı ısıtmaya çalışmak, masaj yapmak ve sabahı beklemek doğru değildir. Böyle bir belirti başladığında hemen 112 aranmalıdır.

Damar Sertliği Zemininde Gelişen Tıkanıklıkla Ayrımı

İki tablonun ayrımı tedavi planını belirler. Kalpten gelen bir pıhtıya bağlı tıkanmada belirtiler bir anda ve çok belirgin başlar; kişinin daha önce yürüme ağrısı öyküsü yoktur, karşı bacağın nabızları normaldir ve çoğu kez kulakçık kaynaklı düzensiz ritim bulunur. Damar sertliği zemininde gelişen tıkanmada ise kişi aylardır yürürken baldır ağrısı tarif eder, karşı bacakta da nabızlar zayıftır ve cilt değişiklikleri vardır; belirtiler daha yavaş yerleşir çünkü yan dolaşım zamanla gelişmiştir. Bu ayrım, muayene ve öykü ile büyük ölçüde yapılır; kuşkulu durumlarda görüntüleme belirleyici olur.

Cerrahi mi, Damar İçi Yöntem mi?

Pıhtı taze ve kalpten gelmişse, balonlu kateterle çıkarma doğrudan ve hızlı bir yöntemdir. Damar sertliği zemininde gelişen tıkanıklıklarda ise pıhtı, daralmış bir bölgeye oturmuştur; yalnız pıhtıyı almak yeterli olmaz ve altta yatan darlığın da giderilmesi gerekir. Bu kişilerde damar içinden pıhtı eritici ilaç verilmesi, pıhtının aletle parçalanıp emilmesi ya da balon ve stent uygulaması gündeme gelir. Uzuv acil tehdit altında değilse bu yöntemler tercih edilebilir; his ve hareket kaybı varsa beklemeye uygun değildir ve cerrahi öne geçer.

Pıhtı Çıkarma Ameliyatı Öncesinde Bacağın Dolaşımı Nasıl Değerlendirilir?

Değerlendirme hızlı yapılır; amaç tanıyı doğrulamak ve tıkanıklığın düzeyini belirlemektir.

Yapılan Değerlendirmeler

• Nabız muayenesi: Her iki kasık, diz arkası, ayak sırtı ve iç bilek nabızları karşılaştırılır; nabzın kaybolduğu düzey tıkanıklığın yerini gösterir.
• Sıcaklık ve renk sınırı: Cildin soğuduğu ve renginin değiştiği çizgi belirlenir.
• His ve hareket muayenesi: Parmak hareketleri ve dokunma hissi değerlendirilir; bu, aciliyeti belirleyen en önemli bulgudur.
• El doppleri: Yatak başında, atardamar ve toplardamar akımları dinlenir.
• Kan tetkikleri: Böbrek işlevleri, kas yıkım değerleri, kan tuzları ve pıhtılaşma değerleri ölçülür.
• EKG: Kulakçık kaynaklı düzensiz ritim ve geçirilmiş kalp krizi araştırılır.
• BT anjiyografi: Zaman elverdiğinde, tıkanıklığın düzeyi ve alt damarların durumu gösterilir.

Görüntüleme Her Zaman Beklenmez

Uzuv acil tehdit altındaysa, görüntüleme için zaman kaybedilmez ve kişi doğrudan ameliyathaneye alınır; harita gerekirse ameliyat masasında, damar içinden ilaçlı madde verilerek çıkarılır. Buna karşılık damar sertliği zemininde gelişen ve uzvun henüz tehdit altında olmadığı tablolarda, ameliyat öncesi görüntüleme planı doğrudan etkiler; bu kişilerde tomografi ya da kateterle anjiyografi istenir.

Hazırlık

Tanı konur konmaz damar yoluyla kan sulandırıcı tedavi başlatılır; bu, pıhtının büyümesini ve alt damarlara yayılmasını engeller. Ağrı denetim altına alınır. Kişi aç bırakılır, sıvı desteği verilir ve kan grubu belirlenir. Bacak ısıtılmaz ve soğutulmaz; oda sıcaklığında, kalp düzeyinin biraz altında tutulur. Bası oluşturacak sargı ve çorap kullanılmaz.

Pıhtı Damardan Ameliyatta Nasıl Çıkarılır?

İşlem, tıkanıklığın düzeyine göre kasıktan, diz arkasından ya da kolda dirsek içinden yapılır.

Ameliyatın Aşamaları

• Anestezi: Çoğu kişide bölgesel uyuşturma yeterlidir; genel ya da belden yapılan anestezi de seçilebilir.
• Damara ulaşma: Küçük bir kesiyle atardamar ortaya konur ve askıya alınır.
• Damarın açılması: Damar duvarında enine ya da boyuna küçük bir açıklık oluşturulur.
• Kateterin gönderilmesi: Ucunda sönük bir balon bulunan ince kateter, tıkanıklığın ötesine kadar dikkatle ilerletilir.
• Balonun şişirilmesi: Balon, damar duvarını zedelemeyecek ölçüde şişirilir.
• Pıhtının çekilmesi: Kateter yavaşça geri çekilir; balon önündeki pıhtıyı sürükleyerek açıklıktan dışarı çıkarır.
• Yinelenmesi: İşlem, hem yukarı hem aşağı yönde, temiz kan gelene ve geri akım görülene kadar birkaç kez yinelenir.
• Yıkama: Damar içi kan sulandırıcı içeren sıvıyla yıkanır.
• Kapatma: Açıklık dikişle kapatılır; damar darsa bir yama kullanılır.
• Denetim: Nabızlar kontrol edilir, doppler ile akım dinlenir ve gerekirse ilaçlı madde verilerek görüntüleme yapılır.

Alt Damarlar Açılmazsa

Kateterle temiz bir geri akım sağlanamıyorsa, pıhtı alt damarlara yayılmış ya da altta bir darlık bulunuyor olabilir. Bu durumda damar içine pıhtı eritici ilaç verilebilir, damar içinden yapılan görüntülemeyle darlık gösterilerek balon ve stent uygulanabilir ya da aynı seansta bir köprü kurulabilir. Bu nedenle ameliyathanede görüntüleme olanağının bulunması, planın esnek kalmasını sağlar.

Kas Bölmelerinin Açılması

Uzun süre kansız kalan kaslar, akım geri döndüğünde hızla şişer. Baldır kasları sert zarlarla çevrili bölmelerin içinde bulunduğu için bu şişme bölme içi basıncı yükseltir; basınç arttığında kaslara ve sinirlere giden kan yeniden kesilir. Bu tabloya bölme basıncı sendromu denir. Belirtileri, beklenenden şiddetli ağrı, gergin ve sert baldır, parmakları pasif olarak gerdiğinde artan ağrı ve ilerleyen uyuşmadır. Bu durumda bölmeleri saran zarlar, baldırın iki yanından yapılan kesilerle açılır ve basınç düşürülür. Bu işlem, kansız kalma süresi uzun olan kişilerde önlem olarak da yapılabilir.

Ameliyattan Sonra İyileşme ve Pıhtının Kaynağının Araştırılması Nasıl Yapılır?

Ameliyat, sorunun yalnız sonucunu çözer; pıhtının kaynağı bulunmazsa aynı tablo yinelenebilir.

İlk Saatler ve Günler

Ameliyattan sonra nabızlar, ayak ısısı, rengi, his ve hareket sık aralıklarla değerlendirilir. Baldırın gerginliği elle kontrol edilir; sertleşme ve artan ağrı bildirilir. İdrar rengi izlenir; koyu, çay renginde idrar kas yıkımını düşündürür. Bu nedenle bol sıvı verilir ve böbrek değerleri ile kan tuzları düzenli ölçülür. Kalp ritmi izlenir, çünkü kandaki potasyum yükselmesi ritmi bozabilir. Kan sulandırıcı tedavi kesintisiz sürdürülür.

Akım Geri Verildiğinde Ortaya Çıkan Tablo

Uzun süre kansız kalan bir uzva akım yeniden verildiğinde, dokularda biriken maddeler dolaşıma karışır. Kandaki potasyum ve asit düzeyi yükselir, kas yıkım ürünleri böbreklere ulaşır, dokularda hızlı bir şişme başlar. Bu nedenle akım verilmeden önce bol sıvı başlatılır, kan tuzları ölçülür ve kalp ritmi izlenir; gerekirse akım kademeli olarak verilir. İşlemden sonra idrar çıkışı yakından takip edilir ve idrarın koyulaşması kaydedilir. Bu tablonun ağırlığı, kansız kalınan sürenin uzunluğuyla doğrudan ilişkilidir; erken girişim yalnız uzvu değil, böbrekleri ve kalbi de korur.

Kaynağın Araştırılması

• EKG ve ritim holteri: Kulakçık kaynaklı düzensiz ritim aranır; ritim aralıklı olabileceği için uzun süreli kayıt gerekebilir.
• Ekokardiyografi: Kalp boşluklarında pıhtı, kapak hastalığı ve kalbin kasılma gücü değerlendirilir.
• Yemek borusundan ekokardiyografi: Kulakçık kulakçığındaki pıhtı ancak bu yöntemle güvenilir biçimde görülür.
• Aort ve periferik BT anjiyografi: Aortta ya da bacak damarlarında genişleme veya kopmaya elverişli plak aranır.
• Pıhtılaşma eğilimi incelemeleri: Genç yaştaki ve nedeni bulunamayan kişilerde istenir.
• Çıkarılan pıhtının incelenmesi: Yapısı, kaynağı hakkında bilgi verebilir.

İlaç Düzeni

Kaynak kalp kaynaklı bir pıhtı ise, yaşam boyu kan sulandırıcı tedavi gerekir ve bu tedavi düzenli olarak izlenir. Kulakçık kaynaklı düzensiz ritim saptanırsa ritmin denetimi de planlanır. Damar sertliği zemininde gelişen tıkanıklıklarda pıhtı oluşumunu azaltan ilaç ve kan yağlarını düşüren tedavi sürdürülür. Sigara kesin olarak bırakılmalıdır; tansiyon ve kan şekeri hedef değerlerde tutulur. İlaçlar kendiliğinden kesilmez.

İzlem ve Acil Belirtiler

Kontrollerde nabızlar, ayak bileği basınç ölçümü ve gerektiğinde doppler ultrason değerlendirilir. His ve hareketteki düzelme haftalar içinde sürebilir; uzun süre kansız kalmış bir bacakta sinir iyileşmesi yavaş olur ve fizik tedavi önerilebilir. Aynı bacakta ya da başka bir bölgede ani soğuma, solma, şiddetli ağrı, uyuşma ve güç kaybı gelişirse beklenmeden 112 aranmalıdır. Ani konuşma bozukluğu, yüzde kayma ve tek taraflı güç kaybı da aynı kaynaktan bir pıhtının beyne gittiğini düşündürür ve acildir. Kanama belirtileri, koyu renkli idrar ve idrar miktarında azalma da gecikmeden bildirilmelidir.