Şah Damarı Temizliği (Karotis Endarterektomi)

Şah damarı, boynun iki yanından geçerek beyni besleyen ana atardamardır. Bu damarın çatallandığı bölgede zamanla yağ ve kireç birikerek plak oluşur; plak büyüdükçe damar daralır ve yüzeyinden kopan parçalar beyin damarlarını tıkayabilir. Şah damarı temizliği, boyundan girilerek damarın açılması ve bu plağın damar duvarından sıyrılarak çıkarılması işlemidir. Amaç, yakınmayı gidermekten çok inme gelişmesini önlemektir.

Şah Damarı Temizliği Ameliyatı Nedir ve Damardaki Plak Neden Çıkarılır?

İşlemde damar uzunlamasına açılır, plak damarın iç katmanıyla birlikte duvardan sıyrılarak çıkarılır ve damar yeniden kapatılır. Böylece hem daralma giderilir hem plağın pürüzlü yüzeyi ortadan kalkar.

İnme Nasıl Gelişir?

Plak, yüzeyi düzgün bir yapı değildir; üzerinde çatlaklar ve ülser benzeri oyuklar oluşabilir. Bu pürüzlü yüzeyde pıhtı birikir ve kopan parçalar kan akımıyla beyne taşınarak küçük damarları tıkar. Bu, inmelerin büyük bölümünün oluş biçimidir. İkinci mekanizma, darlığın çok ilerlemesi sonucu beyne giden kan miktarının doğrudan azalmasıdır; bu daha seyrek görülür. Ameliyatın asıl kazancı, kopma kaynağının ortadan kaldırılmasıdır. Ayrıntılar şah damarı darlığı sayfasındadır.

Ameliyat Neyi Geri Getirmez?

Daha önce oluşmuş bir inmenin bıraktığı hasar bu ameliyatla düzelmez; işlem yeni bir olayı önlemek için yapılır. Aynı biçimde baş dönmesi, unutkanlık ve kulak çınlaması gibi yakınmalar çoğu kez darlıkla ilgili değildir ve ameliyatla geçmez. Bu nedenle kararın gerekçesi kişiye açıkça anlatılır: amaç, bugünkü yakınmaları gidermek değil, gelecekteki bir inmeyi önlemektir.

Şah Damarı Temizliği Kimlere Yapılır, Kararı Hangi Bulgular Belirler?

Karar iki başlıkta değerlendirilir: darlığın derecesi ve o damarla ilişkili bir belirti yaşanıp yaşanmadığı.

Belirti Veren Darlıklar

Son dönemde geçici ya da kalıcı bir belirti yaşanmışsa, aynı taraftaki ileri darlık ameliyat için güçlü bir gerekçedir. Bu belirtiler arasında bir tarafta ani başlayan kol ve bacak güçsüzlüğü, yüzde kayma, konuşamama ya da konuşulanı anlayamama, tek gözde perde iner gibi geçici görme kaybı sayılabilir. Bu bulgular kısa sürüp tümüyle düzelse de haber niteliğindedir; kısa süre içinde daha büyük bir olayın gelebileceğini gösterir. Bu nedenle değerlendirme geciktirilmez ve girişim, belirtiden sonraki erken dönemde planlanır. Ayrıntılar geçici iskemik atak sayfasındadır.

Zamanlama Neden Önemlidir?

Geçici ya da küçük bir belirti yaşanmışsa, girişimin zamanlaması sonucu doğrudan etkiler. Bu dönemde plağın yüzeyi etkin biçimde pıhtı atmaktadır ve yeni bir olayın gelme olasılığı ilk günlerde en yüksektir; bu nedenle değerlendirme geciktirilmez ve girişim erken dönemde planlanır. Buna karşılık büyük bir inme geçirilmişse ve beyinde geniş bir hasar alanı oluşmuşsa, hemen yapılan bir girişim o bölgeye ani artan kan akımı nedeniyle kanamaya yol açabilir; bu kişilerde bir süre beklenir. Zamanlama, beyin görüntülemesi bulguları ve kişinin nörolojik durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Belirti Vermeyen Darlıklar

Hiçbir yakınma vermeden, başka bir nedenle yapılan incelemede saptanan darlıklarda karar daha ayrıntılı verilir. Bu kişilerde önce ilaç tedavisi ve yaşam biçimi düzenlemeleri uygulanır: kan yağlarını düşüren ilaçlar, pıhtı oluşumunu azaltan tedavi, tansiyon ve şeker denetimi, sigaranın bırakılması. Girişim; darlık çok ileriyse, kontrollerde ilerlediği görülüyorsa, plağın yapısı pıhtı atmaya elverişliyse, karşı taraf tıkalıysa ve kişinin yaşam beklentisi uzunsa gündeme gelir. Karar, kişiyle birlikte ve beklenen kazanç ile işlemin yükü karşılaştırılarak verilir.

Ameliyat mı, Stent mi?

İki yöntem de damardaki darlığı giderir. Ameliyat, plağı tümüyle ortadan kaldırdığı için uzun dönemde daha kararlı bir sonuç verir ve çoğu kişide ilk seçenektir. Kasıktan girilerek yapılan stent uygulaması ise boyun ameliyatının güç olduğu durumlarda öne çıkar: boyuna daha önce ameliyat ya da ışın tedavisi uygulanmışsa, darlık çok yukarıda ya da çok aşağıdaysa, boyunda yapay bir çıkış ağzı varsa ve kişinin genel durumu ameliyata elverişli değilse. Damar yapısının kıvrımlı ve çok kireçli olması ise stenti güçleştirir. Karar, görüntüleme bulguları ve kişinin durumu birlikte değerlendirilerek verilir.

Şah Damarı Temizliği Öncesinde Darlığın Derecesi ve Beyin Dolaşımı Nasıl İncelenir?

Değerlendirmenin amacı, darlığın derecesini ölçmek, plağın yapısını görmek ve beynin diğer damarlardan ne ölçüde beslendiğini anlamaktır.

Yapılan İncelemeler

• Karotis doppler ultrason: İlk basamaktır; ışın içermez, darlığın derecesini akım hızlarıyla ölçer ve plağın yapısını gösterir.
• BT anjiyografi: Damarın tamamını, kireçlenmeyi, kıvrımları ve darlığın boyun içindeki yerini ayrıntılı gösterir; ameliyat planı bu görüntülerle yapılır.
• Manyetik rezonans anjiyografi: Işın içermez; böbrek işlevleri sınırda olan kişilerde tercih edilebilir.
• Beyin görüntülemesi: Daha önce sessiz bir inme geçirilip geçirilmediğini gösterir.
• EKG ve ekokardiyografi: Kalp kaynaklı pıhtı ve eşlik eden kalp hastalığı araştırılır.
• Kalp damarlarının değerlendirilmesi: Bu kişilerde damar hastalığı çoğu kez birden fazla bölgededir.

Beyin Tabanındaki Damar Halkası

Beynin tabanında, dört büyük damarı birbirine bağlayan bir halka bulunur. Bu halka tamsa, bir damar geçici olarak kapatıldığında beyin diğer damarlardan beslenmeyi sürdürür. Halkanın yapısı kişiden kişiye değişir ve bir bölümünde eksik olabilir. Bu nedenle ameliyat öncesinde halkanın yapısı ve karşı şah damarının açık olup olmadığı değerlendirilir; halkanın yetersiz olduğu kişilerde damar kapatıldığı sürede beyni besleyecek geçici bir boru kullanılması önceden planlanır.

Hazırlık

Sigaranın bırakılması istenir. Pıhtı oluşumunu azaltan ilaç ve kan yağlarını düşüren tedavi ameliyattan önce başlatılır ve genellikle kesilmez. Tansiyon denetim altına alınır; çok yüksek değerler ameliyat sonrası dönemde sorun yaratır. Şeker hastalığı olanlarda kan şekeri düzenlenir. Anestezi görüşmesinde kullanılan tüm ilaçlar bildirilir. Kişiye ameliyatın gerekçesi, beklenen kazanç ve olası sinir etkilenmeleri ayrıntılı olarak anlatılır.

Şah Damarındaki Plak Ameliyatta Nasıl Temizlenir?

İşlem, boynun ön yan bölgesinden yapılan bir kesiyle gerçekleştirilir ve genellikle kısa sürer.

Ameliyatın Aşamaları

• Anestezi: Genel anestezi ya da boyun bölgesinin uyuşturulduğu bölgesel yöntem kullanılır; bölgesel yöntemde kişi uyanıktır ve beyin işlevi doğrudan izlenebilir.
• Giriş: Boynun ön yan bölgesinde, boyun kasının ön kenarı boyunca uzanan bir kesi yapılır; bazı kişilerde deri kıvrımına uyan yatay bir kesi seçilir.
• Damarın ortaya konması: Ana damar ile iki dalı serbestleştirilir; bu sırada bölgedeki sinirler görülerek korunur.
• Kan sulandırıcı verilmesi: Damar kapatılmadan önce pıhtı oluşmaması için ilaç uygulanır.
• Damarın kapatılması: Plağın üst ve altından klempler konur ve akım geçici olarak durdurulur.
• Geçici boru: Beyin akımının yetersiz kaldığı düşünülürse ya da rutin olarak, damar içine yerleştirilen bir boruyla akım sürdürülür.
• Plağın çıkarılması: Damar uzunlamasına açılır; plak, damarın iç katmanıyla birlikte duvardan sıyrılarak çıkarılır ve uç kısmı düzgün bir hatta bitirilir.
• Kapatma: Damar, çoğu kişide bir yama kullanılarak kapatılır; yama, damarın daralmasını önler.
• Akımın geri verilmesi ve kapanış: Klempler sırayla açılır, akım denetlenir, dren konur ve boyun katman katman kapatılır.

Yama Neden Kullanılır?

Damar plak çıkarıldıktan sonra doğrudan dikilirse, dikiş hattı boyunca bir miktar daralma oluşur; bu daralma zamanla artabilir ve darlığın geri dönmesine yol açar. Araya bir yama dikildiğinde damarın çapı korunur. Yama olarak kişinin kendi bacak toplardamarından alınan bir parça ya da yapay bir malzeme kullanılabilir. Damarı özellikle ince olan kişilerde yama kullanımı daha da önemlidir. Bir başka yöntemde damar, çatallanma noktasından kesilip plak ters çevrilerek çıkarılır ve damar yeniden birleştirilir; bu yöntemde yama gerekmez.

Bölgedeki Sinirler

Bu bölgede birkaç sinir damarla komşudur: dili hareket ettiren sinir, yutmayı ve sesi ilgilendiren sinirler, dudak kenarının hareketini sağlayan sinir dalı ve kulak çevresinin hissini taşıyan sinir. Bu sinirler ameliyat sırasında görülerek korunur; ancak gerilme ve ödem nedeniyle geçici etkilenmeler görülebilir. Bu etkilenmelerin çoğu haftalar içinde düzelir. Kesi çevresinde ve kulak altında uyuşma sık görülür ve zamanla azalır.

Şah Damarı Temizliğinden Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Olur?

İyileşme genellikle hızlıdır; buna karşılık ilk saatlerde yakın izlem gerekir.

İlk Günler

Ameliyattan sonra kişi bir süre yakın izlem altında tutulur. Bu dönemde nörolojik muayene düzenli olarak yinelenir: konuşma, yüz hareketleri, kol ve bacak gücü değerlendirilir. Tansiyon çok yakından izlenir ve dar bir aralıkta tutulur; hem yüksek hem düşük değerler sorun yaratır. Boyunda hızla büyüyen bir şişlik ve nefes almakta güçlük, kesi altında kan birikmesini düşündürür ve acil değerlendirme gerektirir. Dren genellikle ertesi gün çekilir. Kişi çoğu kez kısa bir hastane süresinin ardından taburcu edilir.

Tansiyon Neden Bu Kadar Önemlidir?

Uzun süre darlık nedeniyle az kan alan beyin bölgesinde küçük damarlar sürekli genişlemiş durumdadır. Darlık giderildiğinde bu bölgeye gelen kan aniden artar; damarlar hemen kasılamazsa bölgeye fazla kan gider. Bu durum zonklayıcı baş ağrısı, göz çevresinde ağrı, nöbet ve seyrek olarak beyin kanamasıyla ortaya çıkabilir. Bu nedenle ameliyattan sonraki dönemde tansiyonun yüksek seyretmesine izin verilmez ve evde düzenli ölçüm istenir. Şiddetli ve tek taraflı baş ağrısı gecikmeden bildirilmelidir.

Evdeki Dönem

Boyun kesisi birkaç hafta içinde iyileşir; bölge temiz ve kuru tutulur. İlk haftalarda ağır kaldırmaktan, zorlamalı egzersizden ve boynu aşırı geren hareketlerden kaçınılır. Araç kullanımı için verilen süreye uyulur. Boyunda gerginlik ve yutarken hafif rahatsızlık ilk günlerde olağandır ve azalarak geçer; sıvı gıdalarda öksürme oluyorsa bildirilmelidir. Yürüyüş erken başlatılır ve her gün biraz artırılır. İşe dönüş, işin niteliğine göre birkaç hafta içinde olur.

İlaçlar ve İzlem

Pıhtı oluşumunu azaltan ilaç ve kan yağlarını düşüren tedavi yaşam boyu sürdürülür; bu tedaviler yalnız ameliyat edilen damarı değil, tüm damar ağacını korur. Tansiyon ve kan şekeri hedef değerlerde tutulur. Sigara kesin olarak bırakılmalıdır; sigara hem darlığın geri dönmesini hem diğer damarlardaki hastalığı hızlandırır. İzlemde doppler ultrason belirli aralıklarla yinelenir; ilk inceleme ameliyattan kısa süre sonra yapılır ve sonraki karşılaştırmaların temeli olur. Karşı taraftaki damar da aynı incelemelerle izlenir.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Bir tarafta ani güçsüzlük, uyuşma, yüzde kayma
• Konuşamama ya da konuşulanı anlayamama
• Tek gözde ani görme kaybı ya da perde inmesi
• Boyunda hızla büyüyen şişlik, nefes almakta güçlük ve seste değişiklik
• Şiddetli, zonklayıcı ve tek taraflı baş ağrısı
• Nöbet geçirme ya da bilinç bulanıklığı
• Kesi yerinden akıntı gelmesi ve ateş

Şah damarı temizliği, doğru kişiye uygulandığında inme gelişmesini önleyen bir girişimdir. Sonucu belirleyen etkenler, kararın doğru verilmesi, belirti sonrasında gecikilmemesi, ilaç tedavisinin sürdürülmesi ve sigaranın bırakılmasıdır.