Kateterle Mitral Kapak Onarımı (Klips Yöntemi)

Kateterle mitral kapak onarımı, göğüs açılmadan ve kalp durdurulmadan, kasık toplardamarından ilerletilen bir kateter yardımıyla mitral kapak yaprakçıklarının bir noktadan birbirine tutturulmasıdır. Yaprakçıklar bir klipsle yaklaştırıldığında kapanma iyileşir ve geriye kaçan kan miktarı azalır. Yöntem, açık ameliyatın yüksek yük taşıdığı seçilmiş hastalarda yakınmaları hafifletmek için kullanılır.

Kateterle Mitral Kapak Onarımı Nedir, Kapak Kaçağı Nasıl Azaltılır?

Mitral kapak yetmezliğinde yaprakçık kenarları kasılma sırasında birbirine tam oturmaz ve kan geriye kaçar. Bu yöntemde, kapağın ortasına yerleştirilen küçük bir klips iki yaprakçığı bir noktadan birbirine tutturur. Kapak böylece tek geniş bir açıklık yerine iki ayrı açıklıkla çalışmaya başlar; kapanma sırasında yaprakçıklar birbirinden uzaklaşamadığı için kaçak azalır.

Kaçak Tümüyle Ortadan Kalkar mı?

Amaç kaçağı tümüyle yok etmek değil, kalbin taşıyabileceği bir düzeye indirmektir. İşlem sonrasında hafif ya da orta düzeyde kaçak kalması sık karşılaşılan ve kabul edilen bir sonuçtur. Kaçak belirgin biçimde azaldığında sol kulakçık üzerindeki yük düşer, akciğer damarlarındaki basınç geriler ve nefes darlığı hafifler. Gerektiğinde aynı işlemde birden fazla klips yerleştirilerek kaçak daha da azaltılabilir. Klips sayısına, işlem sırasında yapılan ölçümlere göre karar verilir.

Birincil ve İkincil Kaçakta Beklenti Farklı mıdır?

Evet, farklıdır. Kapağın kendisinin bozulduğu birincil kaçakta bu yöntem, cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda yakınmaları hafifletmek için kullanılır ve hedef kaçağı azaltmaktır. Kalp kasının genişlemesine bağlı gelişen ikincil kaçakta ise sorun yalnız kapakta değildir; bu hastalarda kalp yetmezliği tedavisinin en üst düzeyde uygulanmış olması beklenir. İkincil kaçakta yöntemden yarar görecek hasta grubunun belirlenmesi, kaçağın derecesi ile karıncığın genişlemesi arasındaki dengeye bakılarak yapılır. Bu nedenle değerlendirme yalnız kapak ölçümleriyle sınırlı kalmaz, kalp kasının durumu da ayrıntılı incelenir.

Cerrahi Onarımdan Farkı Nedir?

Cerrahi onarımda göğüs açılır, kalp durdurulur ve kapağın bozulan ögesi doğrudan düzeltilir; halka desteklenir, yapay iplikçikler konur, fazla doku çıkarılır. Ayrıntılar mitral kapak tamiri sayfasındadır. Kateter yönteminde ise kapağa yalnız tek bir noktadan müdahale edilir; halka genişliği ve diğer ögeler değişmeden kalır. Bu nedenle elde edilen sonuç cerrahi onarım kadar kapsamlı değildir. Buna karşılık göğüs açılmadığı, kalp durdurulmadığı ve kalp akciğer makinesi kullanılmadığı için işlem, cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda uygulanabilir.

Bu Yöntem Kimlere Uygundur, Hangi Kapak Yapılarında Tercih Edilmez?

Karar, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisinin birlikte yürüttüğü bir değerlendirmeyle verilir. Cerrahi uygun olan hastalarda öncelik cerrahidir.

Uygun Bulunabilecek Hastalar

• İleri yaşta olan ve açık ameliyatı kaldırması güç görülen hastalar
• Kalp kasının kasılma gücü belirgin biçimde azalmış olanlar
• Akciğer, böbrek ya da karaciğer işlevleri bozuk hastalar
• Daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş ve göğsün yeniden açılması riskli olanlar
• İlaç tedavisine rağmen yakınmaları süren ve sık hastaneye yatış gereken hastalar
• Genel durumu zayıf, kas gücü azalmış ve uzun iyileşme sürecini kaldıramayacak kişiler

Uygun Bulunmayabilecek Kapak Yapıları

Kapak açıklığının zaten dar olduğu hastalarda bu yöntem tercih edilmez; yaprakçıkları birbirine tutturmak açıklığı daha da daraltır ve darlık oluşturur. Yaprakçıkların birbirinden çok uzak kaldığı, aralarındaki mesafenin geniş olduğu durumlarda klipsin iki yaprakçığı birden yakalaması güçleşir. Yaprakçıklarda ileri kireçlenme, yaygın doku kaybı ya da yırtık bulunması da uygunluğu azaltır. Kaçak huzmesinin kapağın yan kenarına doğru yerleşmiş olması işlemi güçleştirir. Ayrıca kulakçıkta pıhtı saptanması ve etkin bir kapak enfeksiyonunun sürmesi, işlemin yapılmasına engeldir. Bu nedenlerle uygunluk, ayrıntılı görüntülemeyle belirlenir.

İşlem Öncesinde Hangi Görüntülemeler ve Hazırlıklar Yapılır?

Hazırlığın amacı kapağın ölçülerini ayrıntılı belirlemek, işlemin uygunluğunu doğrulamak ve eşlik eden sorunları saptamaktır.

Görüntüleme ve Değerlendirmeler

• Ekokardiyografi: Kaçağın derecesi, kalp odacıklarının ölçüleri, kasılma gücü ve akciğer atardamarındaki basınç değerlendirilir.
• Yemek borusundan ekokardiyografi: Bu yöntemin en belirleyici incelemesidir. Yaprakçıkların uzunluğu, aralarındaki mesafe, kapak açıklığı, kaçağın kaynaklandığı bölge ve kulakçıkta pıhtı bulunup bulunmadığı ölçülür.
• Koroner anjiyografi: Kalp damarlarında girişim gerektiren darlık olup olmadığı belirlenir.
• EKG ve ritim holteri: Düzensiz ritim belgelenir; bu bulgu işlem sonrası ilaç düzenini etkiler.
• Kreatinin ve eGFR: Böbrek işlevleri değerlendirilir.
• BNP ve NT-proBNP: Kalp üzerindeki yük ölçülür ve işlem sonrası karşılaştırma için kaydedilir.

Genel Hazırlık

Kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve enfeksiyon belirteçleri incelenir. Diş ve diş eti muayenesi yapılır; ağızdaki enfeksiyon odakları işlem öncesinde tedavi edilir. Kan sulandırıcı ve kanamayı etkileyen ilaçlar hekimin belirlediği düzene göre ayarlanır. Kalp yetmezliği ilaçları gözden geçirilir ve sıvı yükü olabildiğince dengelenir. İşlem genellikle genel anestezi altında yapıldığı için anestezi değerlendirmesi de tamamlanır. Hastaya ve yakınına işlemin amacı, kaçağın tümüyle ortadan kalkmayabileceği ve sonrasında ilaç tedavisinin süreceği ayrıntılı olarak anlatılır.

İşlem Sırasında Kalpte ve Hastada Neler Olur?

İşlem, görüntüleme cihazlarının bulunduğu özel bir salonda, kardiyoloji ve anestezi ekibinin birlikte çalıştığı bir düzende yapılır.

İşlemin Adımları

Genel anestezi verildikten sonra yemek borusundan ultrason probu yerleştirilir; işlem boyunca kapak bu probla izlenir. Kasık toplardamarına bir kılıf yerleştirilir ve kateter kalbe ilerletilir. Sağ kulakçığa ulaşıldığında, kulakçıklar arasındaki bölme ince bir iğneyle geçilerek sol kulakçığa girilir. Klipsi taşıyan sistem kapak düzeyine getirilir ve karıncık içine indirilir. Klips açılarak yaprakçıklar yakalanır; yakalamanın doğru olup olmadığı görüntüleme ile denetlenir. Kaçağın ne kadar azaldığı ve kapakta darlık oluşup oluşmadığı aynı anda ölçülür. Sonuç yeterli değilse klips açılıp yeniden konumlandırılabilir. Gerektiğinde ikinci bir klips yerleştirilir. İşlem tamamlandığında kateterler çıkarılır ve giriş yerine bası uygulanır.

Kulakçıklar Arasındaki Geçiş Ne Olur?

Bölmede açılan küçük delik, işlemin sonunda genellikle kendiliğinden kapanır ya da çok küçük bir açıklık olarak kalır. Bu açıklık çoğu hastada sorun yaratmaz ve kontrollerde izlenir. Bazı hastalarda belirgin bir geçiş kalırsa, akciğer damar basıncı ve oksijen düzeyi üzerindeki etkisi değerlendirilir; gerekirse kapatılması gündeme gelebilir. Bu değerlendirme kontrol incelemelerinde yapılır.

İşlem Sonrası İlk Saatler

Hasta, ritim ve tansiyon izlemi yapılan bir birimde gözlenir. Kasık bölgesindeki giriş yeri kanama ve şişlik yönünden sık kontrol edilir; bacakta nabız ve ısı değerlendirilir. Toplardamardan girildiği için bası süresi atardamar girişimlerine göre daha kısadır. Sorun yaşanmayan hastalarda aynı gün ya da ertesi gün ayağa kalkılır ve kısa yürüyüşlere başlanır. Taburculuk öncesinde kontrol incelemesi yapılarak klipsin konumu ve kaçağın derecesi kaydedilir.

Klips İşleminden Sonra Nefes Darlığında Nasıl Bir Düzelme Beklenir, Hangi Yakınma Kontrol Beklenmeden İletilmelidir?

Kaçak azaldığında sol kulakçık ve akciğer damarlarındaki basınç düşer; bu nedenle nefes darlığında düzelme çoğu hastada erken dönemde başlar. Düzelme önce dinlenirken, sonra ev içi hareketlerde, en son zorlayıcı işlerde hissedilir. Kalp odacıklarının küçülmesi ise aylar içinde olur.

Düzelme Hangi Sırayla Hissedilir?

İlk fark edilen değişiklik genellikle dinlenirken hissedilen sıkıntının azalmasıdır; yatarken rahat nefes alabilme ve gece boğulma hissiyle uyanmanın kesilmesi erken dönemde görülür. Ardından ev içi hareketlerde ve kısa yürüyüşlerde rahatlama başlar. Merdiven çıkma ve yokuş gibi zorlayıcı işlerdeki düzelme, kondisyon geri kazanıldıkça ortaya çıkar ve haftalar alır. İşlem öncesinde uzun süre hareketsiz kalmış hastalarda kas gücünün geri kazanılması ayrı bir çaba gerektirir. Düzelmenin duraklaması ya da geriye dönmesi, değerlendirmenin yenilenmesini gerektirir.

İzlem ve İlaç Düzeni

İşlem kalp yetmezliği tedavisinin yerini almaz; ilaçlar sürdürülür ve kişinin yeni durumuna göre yeniden düzenlenir. İdrar söktürücü dozu, sıvı yükü azaldıkça değiştirilebilir. Pıhtı oluşumunu önlemeye yönelik tedavi başlanır; süresi kişinin ritim durumuna göre belirlenir. Düzensiz ritmi olan hastalarda kan sulandırıcı tedavi sürdürülür. İlk kontrol taburculuktan kısa süre sonra yapılır; ekokardiyografi ile klipsin konumu, kaçağın derecesi ve kapakta darlık olup olmadığı değerlendirilir.

İşlem Sırasında Karşılaşılabilecek Durumlar

Her girişimsel işlemde olduğu gibi burada da bazı durumlarla karşılaşılabilir ve ekip bunlara hazırlıklı çalışır. Klipsin yaprakçıklardan birini yeterince yakalayamaması, konumlandırmanın yinelenmesini gerektirebilir. Yaprakçık dokusunda zedelenme oluşabilir; bu durumda plan gözden geçirilir. Kapakta beklenenden fazla darlık oluşması, klipsin çıkarılmasını ya da yerinin değiştirilmesini gerektirebilir. Kulakçıklar arası bölmenin geçilmesi sırasında kalp zarı boşluğuna kanama olabilir; bu nedenle işlem boyunca görüntüleme sürdürülür. Giriş yerinde kanama ve damar zedelenmesi de değerlendirilen başlıklar arasındadır. Bu olasılıklar işlem öncesinde hastaya anlatılır.

Uzun Dönemde Neler Beklenir?

Kaçak azaldığında sol kulakçık üzerindeki yük düşer ve odacık zamanla küçülmeye başlayabilir; bu değişim kontrollerde izlenir. Yakınmaların hafiflemesi, hastaneye yatış gereksinimini de azaltır. Buna karşılık klipsin zamanla yerinden oynaması, yaprakçıktan ayrılması ya da kaçağın yeniden artması mümkündür; bu nedenle izlem sürdürülür. Kalp yetmezliği ilerlerse kaçak, kapağa bağlı olmasa bile yeniden belirginleşebilir. Bu durumlarda ek klips, cerrahi seçenekler ya da ilaç tedavisinin yeniden düzenlenmesi değerlendirilir.

Günlük Yaşamda Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Her sabah aynı koşullarda tartılmak ve birkaç günde belirgin kilo artışını bildirmek
• Tuz tüketimini sınırlamak ve hekimin belirttiği sıvı düzenine uymak
• İlaçları düzenli saatlerde kullanmak ve doz değiştirmemek
• Giriş bölgesini ilk günlerde temiz ve kuru tutmak
• Yürüyüş mesafesini kademeli olarak artırmak
• Diş ve ağız bakımına özen göstermek; kanamalı işlemler öncesinde durumu bildirmek
• Nabzı elle sayarak düzenli olup olmadığını değerlendirmek

Hastaneye Yatış ve Taburculuk Süreci Nasıl İşler?

İşlem için genellikle kısa süreli bir yatış planlanır. İşlem öncesinde son tetkikler tamamlanır, anestezi değerlendirmesi yapılır ve ilaç düzeni gözden geçirilir. İşlemden sonra ilk gece izlem yapılır; ritim, tansiyon ve giriş bölgesi yakından değerlendirilir. Ertesi gün kontrol ekokardiyografisi çekilir ve klipsin konumu ile kaçağın derecesi kaydedilir. Sorun yaşanmayan hastalarda taburculuk kısa sürede gerçekleşir; çıkışta ilaç düzeni, kilo takibi ve kontrol randevusu yazılı olarak verilir. İleri yaştaki hastalarda evde bakım düzeni de önceden planlanır.

Kontrol Beklenmeden Bildirilmesi Gereken Yakınmalar

• Nefes darlığının yeniden artması ya da yatarken sıkıntının başlaması
• Birkaç günde iki üç kilodan fazla artış ve bacaklarda ilerleyen şişlik
• Yeni başlayan düzensiz çarpıntı ya da bayılma
• Ateş, titreme ve açıklanamayan halsizlik
• Giriş bölgesinde büyüyen şişlik, sertleşme ya da kanama
• Bacakta soğukluk, solma, uyuşma ya da şiddetli ağrı
• Konuşma bozukluğu, yüzde kayma ya da kol-bacakta ani güç kaybı

Bu yöntemin uygunluğu, işlemin ayrıntıları ve sonrasındaki izlem düzeni kişiye göre değişir. Karar, görüntüleme bulguları ile kişinin genel durumu birlikte değerlendirilerek ve ekip görüşmesiyle verilir; işlem sonrasında ilaç tedavisinin ve düzenli kontrollerin sürdürülmesi sonucu belirleyen en önemli etkenlerdir. Hastanın kendi izlediği kilo, nabız ve yürüyüş mesafesi kayıtları da bu değerlendirmenin bir parçasıdır; kontrollere getirildiğinde tedavinin yönlendirilmesini kolaylaştırır.