Mitral Kapak Tamiri

Mitral kapak tamiri, kaçıran kapağın çıkarılmadan, kişinin kendi dokusu korunarak yeniden kapanır duruma getirilmesidir. Amaç yalnız kaçağı durdurmak değil; kapağın karıncık içindeki bağlantılarını koruyarak kalbin biçimini ve kasılma düzenini sürdürmektir.

Mitral Kapak Tamiri Nedir ve Kaçıran Kapak Neden Onarılır?

Mitral kapak; iki yaprakçık, bunların oturduğu halka, yaprakçıkları karıncığa bağlayan ince iplikçikler ve iplikçiklerin tutunduğu küçük kaslardan oluşan bir bütündür. Mitral kapak yetmezliği, bu yapılardan birinin bozulması sonucu yaprakçık kenarlarının kasılma sırasında birbirine tam oturmamasıdır. Tamirde bozulan öge belirlenir ve yalnız o öge düzeltilir; kapak yerinde kalır.

Tamir Neden Öncelikli Seçenektir?

Kapağın karıncığa uzanan iplikçikleri yalnız yaprakçığı tutmakla kalmaz; kasılma sırasında karıncığın biçimini koruyan bir iskelet görevi de görür. Kapak tümüyle çıkarıldığında bu iskelet de ortadan kalkar ve karıncık zamanla biçim değiştirebilir. Onarım yapıldığında bu yapı korunduğu için kalbin pompalama düzeni daha iyi sürdürülür. Ayrıca kişinin kendi dokusu kaldığı için yapay kapağa bağlı sorunlar gündeme gelmez ve çoğu hastada ömür boyu kan sulandırıcı kullanma zorunluluğu doğmaz. Bu nedenlerle kapak yapısı uygun olduğunda onarım tercih edilir.

Onarım Her Kapakta Mümkün müdür?

Hayır. Onarımın yapılabilmesi için yaprakçık dokusunun yeterince sağlam olması gerekir. Doku ileri derecede kalınlaşmış, kireçlenmiş, büzüşmüş ya da geniş biçimde harap olmuşsa onarımın kalıcı olması beklenemez; bu durumda mitral kapak değişimi planlanır. Geçirilmiş romatizmal hastalıkta yaprakçıklar ve iplikçikler birlikte kısaldığı için onarım şansı azalır; buna karşılık dokunun gevşemesine ve iplikçik kopmasına bağlı kaçaklarda onarım büyük olasılıkla uygulanabilir. Kapağın onarıma uygun olup olmadığı ameliyat öncesinde görüntüleme ile öngörülür, kesin karar ise kapağın doğrudan görüldüğü ameliyat sırasında verilir.

Onarımın Kalıcılığını Hangi Etkenler Belirler?

Onarımın uzun yıllar sorun çıkarmadan sürmesi, üç ögenin birlikte sağlanmasına bağlıdır. Birincisi, kaçağın mekanizmasının doğru belirlenmesi ve yalnız bozulan ögenin düzeltilmesidir; eksik kalan bir ögeye dokunulmazsa kaçak zamanla yeniden ortaya çıkar. İkincisi, halkanın uygun ölçüde desteklenmesidir; halka desteklenmezse zamanla yeniden genişleyebilir. Üçüncüsü ise yaprakçık dokusunun kalitesidir: doku ne kadar sağlamsa onarım o kadar dayanıklı olur. Bu nedenle romatizmal hastalıkta ve yaygın kireçlenmede onarımın ömrü daha kısa, dokunun gevşemesine bağlı kaçaklarda ise daha uzun beklenir. Düzenli kontroller, kaçağın yeniden ortaya çıkması durumunda erken karar verilmesini sağlar.

Mitral Kapak Tamiri Kimlere Uygulanır, Kararı Hangi Bulgular Belirler?

Karar tek bir ölçüme değil; kaçağın derecesine, mekanizmasına, kişinin yakınmalarına ve kalp odacıklarındaki değişime dayanır. Amaç, kalp kasında geri dönüşü olmayan bir hasar gelişmeden girişimi planlamaktır.

Girişim Kararını Yönlendiren Bulgular

• İleri düzeyde kaçak ve yakınma varlığı: Eforla artan nefes darlığı, çabuk yorulma ve yatarken artan sıkıntı, girişimin gündeme gelmesindeki en belirgin işaretlerdir.
• Sol karıncıkta genişleme: Kaçak nedeniyle karıncık çaplarının artması ve kasılma gücünün azalmaya başlaması, yakınma olmasa bile girişimi düşündürür.
• Sol kulakçığın büyümesi: Uzun süreli yük altında kalan kulakçığın genişlemesi, ritim bozukluğu ve pıhtı riskinin arttığını gösterir.
• Yeni başlayan düzensiz ritim: Atriyal fibrilasyon gelişmesi, kararın gözden geçirilmesini gerektirir.
• Akciğer atardamarındaki basınç artışı: Dinlenimde ya da efor sırasında basıncın yükselmesi, kalbin sağ tarafının da zorlanmaya başladığına işaret eder.
• İplikçik kopması: Ani gelişen ileri kaçakta girişim daha kısa sürede planlanır.
• Eşlik eden başka bir kalp ameliyatı: Bypass ya da aort kapağı girişimi planlanan hastada orta düzeydeki kaçak da aynı seansta onarılabilir.

Erken Karar Vermek Neden Önemlidir?

Kaçak uzun süre devam ettiğinde kalp kası önce genişleyerek uyum sağlar; bu dönemde kişi yakınmasız olabilir. Genişleme belirli bir sınırı aştığında kas lifleri gerilir ve kasılma gücü azalmaya başlar. Bu noktadan sonra kaçak giderilse bile kas gücünün eski düzeyine dönmesi her zaman mümkün olmaz. Bu nedenle yakınması olmayan ancak ölçümleri sınıra yaklaşan hastalarda da girişim gündeme gelebilir. Karar verilirken kapağın onarıma uygun olup olmadığı da hesaba katılır; onarım şansı yüksek olan hastalarda girişim daha erken düşünülür.

Mitral Kapak Tamiri Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?

Hazırlığın amacı kapağın mekanizmasını ayrıntılı biçimde ortaya koymak, eşlik eden sorunları saptamak ve ameliyat güvenliğini artırmaktır.

Görüntüleme ve Kalp Değerlendirmesi

• Ekokardiyografi: Kaçağın derecesi, sol karıncık çapları, kasılma gücü ve akciğer basıncı ölçülür.
• Yemek borusundan ekokardiyografi: Hangi yaprakçığın hangi bölümünün sarktığı, iplikçik kopup kopmadığı ve kulakçıkta pıhtı bulunup bulunmadığı ayrıntılı görülür; onarım planı büyük ölçüde bu incelemeye dayanır.
• Koroner anjiyografi: Uygun yaştaki hastalarda kalp damarlarının durumu belirlenir; darlık varsa aynı seansta bypass planlanabilir.
• EKG ve ritim holteri: Düzensiz ritim varlığı belgelenir; varsa aynı ameliyatta ritim bozukluğu ameliyatı eklenmesi değerlendirilir.
• Akciğer grafisi ve solunum değerlendirmesi: Akciğer kapasitesi ve eşlik eden akciğer hastalıkları gözden geçirilir.

Genel Hazırlık ve Kişisel Düzenlemeler

Kan sayımı, böbrek ve karaciğer değerleri, pıhtılaşma testleri ve tiroit işlevi incelenir. Diş ve diş eti muayenesi ameliyat öncesi hazırlığın ayrılmaz parçasıdır; ağızdaki enfeksiyon odakları kapakta yerleşebileceği için önceden tedavi edilir. Sigara kullanılıyorsa bırakılması istenir; bırakma süresi uzadıkça akciğer kaynaklı sorunların olasılığı azalır. Kan sulandırıcı ve kanamayı etkileyen ilaçlar, hekimin belirlediği süre önce düzenlenir; hiçbir ilaç hekime danışmadan kesilmemelidir. Şeker hastalığı olanlarda kan şekerinin düzenlenmesi yara iyileşmesini kolaylaştırır.

Mitral Kapak Tamirinde Kaçağın Durdurulması İçin Hangi Onarım Teknikleri Birlikte Kullanılır?

Onarım tek bir işlem değildir; kapağın bozulan ögesine göre seçilen birkaç tekniğin bir arada uygulanmasıdır. Kaçağın mekanizması ameliyat öncesinde belirlendiği için plan hazırdır, ancak kapak doğrudan görüldüğünde plan gözden geçirilebilir.

Ameliyatın Yürüyüşü

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Göğüs kemiğinin ortadan açılmasıyla ya da seçilmiş hastalarda göğsün sağ yanından yapılan küçük bir kesiyle kalbe ulaşılır; küçük kesiyle yapılan yaklaşım koltuk altından kapalı kapak ameliyatı sayfasında ayrıntılı anlatılmıştır. Kalp akciğer makinesi devreye alınarak kan dolaşımı geçici olarak makine üzerinden sürdürülür. Sol kulakçık açılır ve kapak doğrudan görülerek değerlendirilir; yaprakçıkların hangi bölümünün sarktığı, iplikçiklerin durumu ve halkanın genişliği incelenir.

Birlikte Kullanılan Onarım Teknikleri

• Halka desteği yerleştirilmesi: Kapağın oturduğu halka genişlediğinde, uygun ölçüde seçilen bir destek halkası dikilerek halka daraltılır ve yaprakçıkların birbirine oturması sağlanır. Bu adım, onarımın kalıcılığını sağlayan temel işlemdir ve çoğu onarımda uygulanır.
• Yapay iplikçik konması: Kopmuş ya da uzamış iplikçiklerin yerine, dokuya uyumlu dayanıklı ipliklerden yeni bağlantılar oluşturulur; boyları, yaprakçık kapanma düzlemine oturacak biçimde ayarlanır.
• Fazla dokunun çıkarılması: Aşırı büyümüş ve sarkan yaprakçık bölümünden üçgen ya da dörtgen biçiminde bir parça çıkarılıp kenarlar birleştirilerek yaprakçık boyu düzeltilir.
• Yaprakçık yüksekliğinin azaltılması: Yaprakçığın kendi üzerine katlanarak dikilmesiyle kapanma düzlemi yeniden oluşturulur.
• Yapışıklıkların açılması: Romatizmal hastalıkta birbirine yapışmış yaprakçık kenarları dikkatle ayrılır; kısalmış iplikçikler gerektiğinde uzatılır.
• Yaprakçık onarımı ve doku yaması: İltihaba bağlı delinme ya da doku kaybında, kişinin kendi kalp zarından hazırlanan bir yama kullanılabilir.
• Kireçlenmiş bölgenin temizlenmesi: Halkadaki sınırlı kireçlenme çıkarılarak dikişlerin sağlam dokuya oturması sağlanır.

Onarımın Yeterliliği Nasıl Denetlenir?

Onarım tamamlandıktan sonra kapak, karıncık içine sıvı verilerek masada denenir; yaprakçıkların kapanma çizgisi ve simetrisi değerlendirilir. Kalp yeniden çalışmaya başladığında yemek borusundan ekokardiyografi ile kaçağın kalıp kalmadığı, kapakta darlık oluşup oluşmadığı ve yaprakçıkların hareketi denetlenir. Sonuç yeterli görülmezse kapak yeniden açılarak onarım gözden geçirilir; onarımın kalıcı olmayacağı düşünülürse aynı seansta kapak değişimine geçilir. Bu denetim, ameliyatın ayrılmaz bir adımıdır.

Aynı Seansta Hangi Ek İşlemler Yapılabilir?

Mitral kapak onarımı sırasında, gerektiğinde başka sorunlar da aynı ameliyatta ele alınır. Kalp damarlarında darlık saptanmışsa bypass eklenir; aort kapağında girişim gerektiren bir sorun varsa aynı seansta düzeltilir. Sağ taraftaki kapakta kaçak gelişmişse triküspit kapak tamiri yapılabilir; bu kaçak sol taraftaki yük azaldıktan sonra kendiliğinden düzelmeyebildiği için aynı ameliyatta değerlendirilmesi önemlidir. Düzensiz ritmi olan hastalarda ritme yönelik işlem eklenir ve pıhtının en sık oluştuğu kulakçık kesesi kapatılabilir. Kulakçıklar arasında doğuştan bir açıklık saptanırsa bu da aynı seansta onarılır. Ek işlemler ameliyat süresini uzatır; bu nedenle planlama, hastanın genel durumu gözetilerek yapılır.

Mitral Kapak Tamirinden Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Olur?

Ameliyat sonrası süreç kişinin yaşına, ameliyat öncesindeki kalp gücüne ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Genel çerçeve ise çoğu hastada benzerdir.

Hastanedeki Dönem

Ameliyattan sonra yoğun bakımda izlem yapılır; solunum desteği genellikle ilk saatlerde sonlandırılır. Ağrı denetimi, sıvı dengesi, ritim izlemi ve akciğer egzersizleri bu dönemin temel başlıklarıdır. Oda katına alındıktan sonra yürüme mesafesi her gün artırılır; solunum egzersizleri düzenli olarak sürdürülür. Göğüs kemiği açılarak yapılan ameliyatlarda, kemiğin kaynaması için kolların zorlanmaması ve ağır kaldırılmaması istenir. Taburculuk öncesinde yara bakımı, ilaç düzeni ve kontrol randevusu ayrıntılı biçimde anlatılır.

Evdeki İlk Haftalar

• Her gün düzenli olarak artırılan yürüyüş, iyileşmenin en önemli parçasıdır.
• Yaranın temiz ve kuru tutulması, kızarıklık ya da akıntı olduğunda gecikmeden başvurulması gerekir.
• Ağır kaldırma ve kolları zorlayan hareketler, hekimin belirttiği süre boyunca yapılmaz.
• Araç kullanımı ve işe dönüş, iyileşmenin gidişine göre hekimle birlikte planlanır.
• Tuz ve sıvı düzenine uyulması, ilk haftalarda sıvı birikimini önlemeye yardımcı olur.
• Düzenli tartılma ve hızlı kilo artışının bildirilmesi önerilir.

İlaçlar ve Uzun Dönem Takip

Onarım sonrası kan sulandırıcı tedavi genellikle iyileşme dönemiyle sınırlı tutulur; düzensiz ritim gibi ek bir neden yoksa uzun süreli kullanım gerekmeyebilir. Kalp hızını düzenleyen ilaçlar ve tansiyon tedavisi, kişinin durumuna göre sürdürülür. İlk kontrol taburculuktan kısa süre sonra yapılır; ardından ekokardiyografi ile onarımın kalıcılığı değerlendirilir ve izlem aralığı belirlenir. Uzun dönemde kapakta yeniden kaçak gelişebileceği için düzenli kontroller aksatılmamalıdır. Diş ve ağız bakımına özen gösterilmesi, kanamalı işlemler öncesinde hekime bilgi verilmesi istenir. Programlı egzersiz ve yaşam düzeni için ameliyat sonrası kardiyak rehabilitasyon sayfasındaki öneriler yol gösterici olur.

Hangi Durumlarda Hemen Başvurulmalıdır?

• Yarada kızarıklık, şişlik, akıntı ya da açılma
• Ateş, titreme ve açıklanamayan halsizlik
• Yeni başlayan düzensiz çarpıntı ya da bayılma
• Hızlı artan nefes darlığı, bacaklarda şişlik ve birkaç günde belirgin kilo artışı
• Göğüs kemiğinde hareketle artan oynama hissi ya da çıtırtı
• Bacakta tek taraflı şişlik, ağrı ve kızarıklık

Ameliyat kararı, uygulanacak teknikler ve sonrasındaki izlem düzeni kişiye göre değişir. Bu nedenle plan, muayene ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilerek belirlenir ve süreç boyunca gözden geçirilir.