Göğüs Aortunun Stentgreftle Onarımı (TEVAR)

Göğüs aortunun stentgreftle onarımı, ana atardamarın göğüs boşluğunda aşağı inen bölümündeki hastalıklı kısmın, göğüs açılmadan içeriden kapatılması işlemidir. Kasık atardamarından ilerletilen bir sistemle yerine ulaştırılan yapı, metal bir iskelet üzerine gerilmiş yapay kumaştan oluşur; damarın sağlam bölümlerine oturarak kanı kendi içinden geçirir. Böylece genişlemiş ya da yırtılmış duvara binen basınç ortadan kalkar.

Göğüs Aortunun Stentgreftle Onarımı Nedir ve Hangi Durumlarda Yapılır?

İşlem, kasıktan girilerek yapılır. Göğüs açılmaz, kalp-akciğer makinesi kullanılmaz ve akciğer söndürülmez; bu, göğüs aortunun açık ameliyatına göre en belirgin farktır.

Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

• İnen bölümün genişlemesi: Çapın girişim eşiğine ulaştığı ya da hızlı büyüdüğü durumlar; ayrıntılar göğüs aort anevrizması sayfasındadır.
• Damar duvarı ayrılması: Yalnız inen bölümü tutan ve ilaçla denetlenemeyen ya da organ beslenmesini bozan tablolar; ayrıntılar aort diseksiyonu sayfasındadır.
• Travmaya bağlı yaralanma: Trafik kazası ve yüksekten düşme gibi ani yavaşlamalarda damarın yayın hemen sonrasında zedelenmesi.
• Duvarda sınırlı delinme ve yalancı genişleme: Duvarın bir noktadan dışarı doğru kabarması.
• Duvar içi kanama ve ülser benzeri oyuklar: Ağrı veren ya da ilerleyen tablolar.
• Aşamalı onarımın ikinci basamağı: Yay ameliyatında bırakılan uzantıya oturtma.

Açık Ameliyata Göre Farkı

Göğüs aortunun açık onarımında sol göğüs yan duvarından girilir, akciğer söndürülür ve damar geçici olarak kapatılır; bu, akciğer, böbrek ve omurilik açısından ağır bir yüktür. Stentgreftte bu aşamaların hiçbiri yoktur; işlem çoğu kez birkaç saat sürer, kişi kısa sürede ayağa kalkar. Buna karşılık yöntem her damar yapısına uygun değildir ve izlem yaşam boyu sürer. Karar, damarın haritası ile kişinin genel durumu birlikte değerlendirilerek verilir.

Göğüs Aortuna Stentgreft Hangi Hastalarda Uygulanır, Kararı Hangi Ölçümler Belirler?

Uygunluk, yapının oturacağı sağlam bölgelerin varlığına ve sisteme ulaşım yolunun elverişli olmasına bağlıdır.

Ölçülen Başlıklar

• Üst tutunma bölgesi: Hastalıklı bölümün üzerinde kalan sağlam damarın uzunluğu, çapı ve açısı
• Yay dallarıyla ilişki: Sol kola giden damarın ve diğer dalların bu bölgeye uzaklığı
• Alt tutunma bölgesi: Hastalıklı bölümün altındaki sağlam damarın uzunluğu ve çapı
• Kaplanacak uzunluk: Yapının damar boyunca örteceği mesafe
• Erişim damarları: Kasık ve leğen damarlarının çapı, kıvrımlılığı ve kireçlenme düzeyi
• Omurilik dolaşımı: Omuriliği besleyen dalların yerleşimi ve daha önce yapılmış girişimler

Kararı Güçleştiren Durumlar

Üst tutunma bölgesi kısa, geniş ya da aşırı açılıysa yapı güvenle oturmaz; bu durumda dalların yeri değiştirilerek tutunma alanı uzatılır. Kasık ve leğen damarları çok dar ya da kireçliyse taşıyıcı sistem ilerletilemez; bu durumda leğen damarına doğrudan ulaşılır ya da geçici bir yapay damar dikilir. Bağ dokusu hastalığı olan kişilerde damar duvarı zayıf olduğu için yapının oturduğu bölgeler zamanla genişleyebilir; bu nedenle bu grupta yöntem dikkatle seçilir ve genç kişilerde açık onarım öncelikli olarak konuşulur.

Genç Kişilerde Neden Dikkatli Davranılır?

Yerleştirilen yapı, oturduğu sağlam bölgelerin çapına göre seçilir. Genç bir kişide bu bölgeler yıllar içinde genişleyebilir; genişledikçe yapı duvara tam yaslanamaz ve sızıntı gelişir. Ayrıca uzun yıllar boyunca kayma, kumaş yıpranması ve yeniden girişim olasılığı birikir; buna her kontrolde yinelenen ışınlı görüntüleme eklenir. Bu nedenle uzun yaşam beklentisi olan ve damar yapısı açık ameliyata elverişli kişilerde her iki seçenek ayrıntılı olarak karşılaştırılır.

İşlem Öncesinde Hangi Hazırlık ve Ölçümler Yapılır?

Hazırlığın temeli ince kesitli bir tomografidir; yapının ölçüleri ve yerleşim noktası bu görüntüler üzerinden belirlenir.

Ölçümler ve Planlama

Görüntüler özel yazılımlarla işlenir ve damarın orta çizgisi boyunca uzunluklar ölçülür; kıvrımlı damarlarda düz çizgi ölçümü yanıltıcı olur. Yayın dallarından başlayarak hastalıklı bölgeye ve oradan alt sağlam bölgeye kadar olan mesafeler tek tek hesaplanır. Çaplar damara dik kesitlerde ölçülür ve seçilen yapının çapı, oturacağı bölgeden bir miktar büyük olacak biçimde belirlenir. Duvar ayrılmasında bu fark daha küçük tutulur; çünkü zayıf duvar aşırı genişletmeye dayanmaz. Kaplanacak uzunluk, omurilik dolaşımı gözetilerek olabildiğince sınırlı tutulur.

Kişinin Hazırlanması

Böbrek işlevleri değerlendirilir; sınırda olan kişilere öncesinde bol sıvı verilir ve kullanılan ilaçlı madde miktarı azaltılır. Kalp ve akciğer değerlendirmesi yapılır, boyun damarları incelenir. Kan sulandırıcı ilaçların düzeni belirlenir. Sigaranın bırakılması istenir. Omurilik açısından yüksek yük beklenen kişilerde, belden ince bir kateter yerleştirilerek omurilik çevresindeki sıvının basıncını düşürme planı önceden yapılır. Kişiye izlemin yaşam boyu süreceği ve gerektiğinde ek girişim yapılabileceği anlatılır.

Göğüs Aortuna Stentgreft Nasıl Yerleştirilir?

İşlem anjiyografi koşullarında yapılır. Anestezi biçimi kişinin durumuna göre belirlenir; nörolojik izlemi kolaylaştırmak için uyanık yöntemler tercih edilebilir.

İşlemin Aşamaları

• Giriş: Kasıkta atardamar küçük bir kesiyle ortaya konur ya da cilt üzerinden girilerek kapama düzenekleri kullanılır; kola da ince bir kateter yerleştirilebilir.
• Haritalama: İlaçlı madde verilerek yayın dalları ve hastalıklı bölge görüntülenir; yerleşim noktası işaretlenir.
• Kan sulandırıcı verilmesi: Sistem ilerletilirken pıhtı oluşmaması için ilaç uygulanır.
• Sistemin ilerletilmesi: Katlanmış yapı, sert bir tel üzerinden kasıktan yukarı, göğüs boşluğundaki hedef bölgeye kadar ilerletilir.
• Tansiyonun düşürülmesi: Açılma anında yapının kan akımıyla sürüklenmemesi için tansiyon ve kalp atımı kısa süreliğine düşürülür.
• Açılma: Yapı, işaretlenen noktada kademeli olarak açılır ve damara yaslanır.
• Ek parçalar: Kaplanacak alan uzunsa, üst üste binen ek parçalar yerleştirilir.
• Balonla oturtma: Gerekirse yumuşak bir balonla tutunma bölgeleri ve ek yerleri düzeltilir; duvar ayrılmasında bu adım genellikle yapılmaz.
• Son kontrol ve kapanış: Sızıntı, dalların açıklığı ve alt akımlar görüntülenir; giriş yerleri kapatılır ve bacak nabızları kontrol edilir.

İşlem Sırasında Karşılaşılabilecek Durumlar

Kasık ya da leğen damarı dar veya kireçliyse sistem ilerletilirken damar zedelenebilir; bu nedenle ölçümler önceden yapılır ve gerekirse leğen damarına küçük bir kesiyle doğrudan ulaşılır ya da geçici bir yapay damar dikilerek geniş bir geçiş yolu oluşturulur. Yapı beklenenden aşağıda ya da yukarıda açılırsa ek bir parçayla düzeltilir. Kıvrımlı bir damarda yapının iç kenara tam yaslanmaması durumunda üst uca kısa bir ek parça konabilir. Duvar ayrılmasında, açılma sırasında ikinci kanalın basıncı değişebileceği için dalların akımı işlem boyunca izlenir. Bu olasılıklar ekip tarafından önceden planlanır ve gerekli malzemeler hazır bulundurulur.

Sol Kola Giden Damar Kapanacaksa

Üst tutunma bölgesini uzatmak için yapının sol kola giden damarın ağzını örtmesi gerekebilir. Bu damar yalnız kolu değil, beynin arka bölümünü ve omuriliği besleyen dalları da ilgilendirir. Bu nedenle ağız örtülecekse çoğu kişide önce bir köprüleme yapılır: sol boyun damarından sol kol damarına kısa bir yapay damar dikilir ya da bu damar boyun damarına aktarılır. Bu işlem küçük bir boyun kesisiyle yapılır ve stentgreftten önce ya da aynı seansta tamamlanır. Köprüleme yapılmadığı durumlarda kolda güçsüzlük, baş dönmesi ve omurilik bulguları görülebilir.

Omurilik Dolaşımı Nasıl Korunur?

Omuriliği besleyen ince damarlar, inen bölümden çıkar. Yerleştirilen yapı bu dalları örttüğünde omuriliğin kanlanması azalabilir ve bacaklarda güç kaybı gelişebilir. Bu nedenle kaplanacak uzunluk olabildiğince sınırlı tutulur, sol kola giden damarın akımı korunur ve tansiyonun alt sınırı yüksekçe tutularak yan damarlar üzerinden beslenme sürdürülür. Yüksek yük beklenen kişilerde belden yerleştirilen ince bir kateterle omurilik çevresindeki sıvının basıncı düşürülür; basınç düştükçe omuriliğe giden kan artar. İşlemden sonra bacak hareketleri sık aralıklarla değerlendirilir.

İşlemden Sonra İyileşme ve Takip Nasıl Yürütülür?

İyileşme hızlıdır; izlem ise yaşam boyu sürer ve düzenli görüntüleme gerektirir.

İlk Günler

Kişi işlemden sonra bir süre yakın izlem altında tutulur. Bu dönemde nörolojik muayene öncelikli başlıktır: bacak hareketleri, his durumu ve idrar yapma işlevi sık aralıklarla değerlendirilir. Tansiyon belirli bir alt sınırın üzerinde tutulur; düşük değerler omurilik beslenmesini bozabilir. Kasık bölgesinde morarma ve hafif şişlik olağandır. Hafif ateş, sırt ağrısı ve kırgınlık işlemden sonraki ilk günlerde görülebilir; bu tablo genellikle vücudun yeni yapıya verdiği tepkiyle ilgilidir ve kendiliğinden geçer. Kişi genellikle kısa sürede ayağa kaldırılır.

İşlemden Sonra Görülebilecek Geçici Tablolar

İşlemden sonraki ilk günlerde ateş, halsizlik, kırgınlık ve sırt ağrısı görülebilir; kan tetkiklerinde iltihap değerlerinde geçici yükselme saptanabilir. Bu tablo çoğu kez vücudun yeni yerleştirilen yapıya ve kapatılan damar bölümündeki pıhtılaşmaya verdiği tepkiyle ilgilidir ve kendiliğinden geçer. Ateş uzun sürer, yükselir ya da gece terlemesi ve kilo kaybı eklenirse iltihap açısından araştırılır ve kan kültürü alınır. Sol göğüs boşluğunda az miktarda sıvı toplanması da görülebilir ve genellikle kendiliğinden gerilerken izlenir. Böbrek işlevleri, verilen ilaçlı madde nedeniyle işlemden sonra yeniden değerlendirilir.

Evdeki Dönem

Kasık yaraları iyileşene kadar bölge temiz ve kuru tutulur. İlk haftalarda ağır kaldırmaktan kaçınılır; yürüyüş her gün biraz artırılarak sürdürülür. Masa başı işlere dönüş kısa sürede olur; bedensel güç gerektiren işlerde süre uzar. Boyun köprülemesi yapılmışsa o bölgenin iyileşmesi de gözetilir. Taburculukta hangi belirtilerin acil sayıldığı yazılı olarak verilir ve kontrol tarihleri planlanır.

Tansiyon ve İlaçlar

Tansiyonun denetimi, bu kişilerde yaşam boyu sürecek en önemli başlıktır; yüksek basınç hem tutunma bölgelerini zorlar hem damarın kalan bölümlerinin genişlemesini hızlandırır. Kalbin kasılma hızını ve gücünü azaltan ilaçlar bu amaçla kullanılır ve yakınma olmasa bile kesilmez. Öte yandan aşırı düşük değerlerden de kaçınılır. Sigara kesin olarak bırakılmalıdır. Kan yağlarını düşüren tedavi ve pıhtı oluşumunu azaltan ilaçlar sürdürülür; nefes tutarak ağır kaldırmaktan ve ıkınmaktan kaçınılır.

İzlem Görüntülemesi

İzlemin amacı sızıntı olup olmadığını, yapının yerinde durup durmadığını ve hastalıklı bölümün çapının küçülüp küçülmediğini görmektir. İşlemden kısa süre sonra yapılan ilk görüntüleme, sonraki karşılaştırmaların temeli olur; ardından ilk yıl içinde birkaç kez, sonrasında belirli aralıklarla yinelenir. Bulgular kararlıysa aralık uzatılır. Duvar ayrılması nedeniyle işlem yapılan kişilerde izlem daha sık tutulur; çünkü ikinci kanalın durumu ve alt bölümlerin çapı ayrıca izlenir. Önceki raporların saklanması karşılaştırmayı olanaklı kılar.

Yeniden Girişim Gerekirse Ne Yapılır?

Yeniden girişim çoğu kez yine kasıktan girilerek, damar içinden yapılır. Üst ya da alt uçtan sızıntı varsa o bölgeye ek bir parça yerleştirilerek tutunma alanı uzatılır; gerekirse önce boyunda bir köprüleme yapılır. İki parçanın ek yeri ayrılmışsa araya köprü bir parça konur. Yapı kaymışsa yeni bir parçayla yeniden sabitlenir. Damarın kalan bölümlerinde yeni bir genişleme gelişmişse, o bölge de aynı yöntemle kapatılabilir; ancak kaplanan toplam uzunluk arttıkça omurilik açısından koruma önlemleri yeniden planlanır. Damar içinden çözülemeyen durumlarda açık onarım gündeme gelir; bu karar kişinin genel durumu gözetilerek verilir.

Acil Başvuru Gerektiren Belirtiler

• Bacaklarda ani güçsüzlük, his kaybı ya da idrar yapamama
• Ani başlayan, çok şiddetli göğüs ya da sırt ağrısı
• Konuşma bozukluğu, yüzde kayma, tek taraflı güç kaybı, görme kaybı
• Bayılma, solukluk ve soğuk terleme
• Bacakta ya da kolda ani soğuma, solma ve güç kaybı
• Kasıkta büyüyen, sert ve ağrılı şişlik
• Sürekli yüksek ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı

Göğüs aortunun stentgreftle onarımı, uygun damar yapısına sahip kişilerde açık ameliyatın yükünden kaçınmayı sağlayan bir yöntemdir. Sonucu belirleyen etkenler, ölçümlerin doğru yapılması, omurilik korumasının önceden planlanması ve izlemin yaşam boyu aksatılmadan sürdürülmesidir.