Acil Aort Diseksiyonu Ameliyatı

Ana atardamarın iç katmanı yırtıldığında kan, damar duvarının katmanları arasına girer ve damar boyunca ilerleyerek ikinci bir kanal açar. Bu ayrılma kalpten çıkan yükselen bölümü tuttuğunda, tablo kalp cerrahisinin en acil durumudur ve beklemeye yer bırakmaz. Ameliyatın amacı, yırtığın bulunduğu bölümü çıkarıp yerine yapay bir tüp dikmek, kalp zarına olan kanamayı durdurmak ve organlara giden kan akışını yeniden kurmaktır.

Acil Aort Diseksiyonu Ameliyatı Nedir ve Neden Vakit Kaybedilmeden Yapılır?

İşlem, yırtığın başladığı bölümün çıkarılıp yerine yapay bir tüpün dikilmesidir. Böylece kanın duvar katmanları arasına giriş kapısı kapatılır ve ayrılmanın ilerlemesi durur.

Beklemek Neden Uygun Değildir?

Ayrılma başladığı andan itibaren saat saat ilerler. Her geçen süre, yeni bir dalın tıkanması, damarın dışa yırtılması ya da kalp zarı boşluğuna kanama olması anlamına gelir. Kalp zarına biriken kan, kalbi dışarıdan sıkıştırarak dolmasını engeller. Yükselen bölümdeki ayrılma ayrıca kapağın asıldığı çerçeveyi bozarak ani ve ağır bir kapak kaçağına yol açabilir; beyne giden dalların ağzı ayrılmanın içinde kalırsa inme gelişir. Bu nedenle tanı konur konmaz ameliyat planlanır ve hazırlık işlemleri ameliyathaneye gidiş sırasında sürdürülür.

Ameliyat Neyi Sağlar, Neyi Sağlamaz?

Ameliyat, ayrılmanın başladığı bölümü ortadan kaldırır ve yaşamı tehdit eden ani tabloları önler. Buna karşılık damarın aşağı bölümlerindeki ayrılmayı her zaman tümüyle ortadan kaldırmaz; oradaki ikinci kanal yıllarca kalabilir ve zamanla genişleyebilir. Bu nedenle ameliyat, sorunun sonu değil, yaşam boyu sürecek bir izlemin başlangıcıdır.

Hangi Hastalar Acil Ameliyata Alınır, Kararı Ne Belirler?

Karar, ayrılmanın damarın hangi bölümünü tuttuğuna göre verilir; bu ayrım görüntülemeyle dakikalar içinde yapılır.

Acil Ameliyat Gerektiren Durumlar

• Ayrılmanın kalpten çıkan yükselen bölümü tutması
• Kalp zarı boşluğunda kan birikmesi ve kalbin sıkışması
• Ani gelişen ağır aort kapak kaçağı
• Beyne, kola, böbreğe, bağırsağa ya da bacağa giden dalların tıkanması
• Damarın dışa doğru yırtılması ya da yırtılma eşiğine gelmesi
• Kalbin kendi damarlarının çıkışının ayrılma içinde kalması

Ameliyat Yerine İlaç Tedavisiyle İzlenen Durumlar

Ayrılma yalnız göğüs boşluğunda aşağı inen bölümü tutuyorsa, ilk yaklaşım yoğun bakımda tansiyonun ve kalp hızının hızla düşürülmesidir. Bu kişilerde ameliyat, organ beslenmesi bozulduğunda, ağrı sürdüğünde, tansiyon denetlenemediğinde ya da damar genişlediğinde gündeme gelir. Bu durumda da çoğu kez açık ameliyat yerine kasıktan yerleştirilen bir stent greftle onarım tercih edilir; ayrıntılar göğüs aortunun stentgreftle onarımı sayfasındadır.

Tanı Neden Gecikebilir?

Bu tablonun belirtileri, ayrılmanın hangi dalları etkilediğine göre çok değişken olabilir. Göğüs ağrısı kalp krizi gibi değerlendirilebilir; bayılmayla gelen kişide ritim bozukluğu düşünülebilir; şiddetli karın ağrısı sindirim sistemine bağlanabilir; tek taraflı güç kaybı inme olarak ele alınabilir. Ağrının bir süre sonra hafiflemesi de yanıltıcıdır ve başvuruyu geciktirir. Bu nedenle ani başlayan, çok şiddetli ve yer değiştiren ağrılarda damar ayrılması mutlaka akla getirilmeli, iki koldan tansiyon ölçülmeli ve gerekirse görüntüleme yapılmalıdır. Kuşkunun akla gelmesi, tanının konmasındaki en belirleyici adımdır.

Kararı Etkileyen Kişisel Etkenler

Kişinin yaşı, bilinç durumu, önceden var olan hastalıkları ve organ hasarının düzeyi değerlendirmeye katılır. İnme gelişmiş, uzun süredir bilinci kapalı ya da bağırsak dolaşımı geri dönüşsüz biçimde bozulmuş kişilerde plan ekip tarafından yeniden gözden geçirilir. Bu değerlendirme hızla, ancak kişiye özel yapılır. Bilinen bağ dokusu hastalığı ya da damar genişlemesi öyküsünün bulunması, onarımın kapsamını genişletir.

Acil Ameliyat Öncesinde Hazırlık Nasıl ve Ne Kadar Sürede Tamamlanır?

Hazırlık, planlı ameliyatlardan farklı olarak dakikalarla ölçülür. Amaç, tanıyı doğrulamak, ayrılmanın haritasını çıkarmak ve kişiyi kaybedilen her dakikadan korumaktır.

Acil Serviste Yapılanlar

• Her iki koldan tansiyon ölçümü ve tüm nabızların karşılaştırılması
• EKG ile kalp krizinin dışlanması ve kalp damarlarının etkilenip etkilenmediğinin değerlendirilmesi
• Damar yolu açılması, kan grubu belirlenmesi ve kan hazırlanması
• Ağrının denetlenmesi ve tansiyonun hızla hedef aralığa indirilmesi
• Aort BT anjiyografi ile yırtığın yeri, uzanımı ve etkilenen dalların gösterilmesi
• Hastanın durumu tomografiye elverişli değilse yatak başında yemek borusundan ekokardiyografi

Onam ve Bilgilendirme

Tablo yaşamı tehdit ettiği için bilgilendirme kısa, açık ve anlaşılır biçimde yapılır. Kişinin bilinci açıksa kendisine, değilse birinci derece yakınına durumun aciliyeti, yapılacak işlemin kapsamı, olası genişletmeler ve beklenen süreç anlatılır. Yakın bulunamıyorsa, yaşamı kurtarmaya yönelik girişim mevzuatın öngördüğü biçimde yapılır ve kayıt altına alınır. Bu görüşme sırasında hazırlık işlemleri sürdürülür; kişi ameliyathaneye alınırken bilgilendirme tamamlanır.

Ameliyathanedeki Hazırlık

Anestezi sırasında tansiyonun ani yükselmesi engellenir; çünkü bu yükselme damarın yırtılmasına yol açabilir. Kesintisiz tansiyon ölçümü genellikle sağ koldan sağlanır, çünkü sol taraf ayrılmadan etkilenmiş olabilir. Beyin kan akımının izlenmesi için alına yerleştirilen ölçüm bantları kullanılabilir. Makineye bağlantı için kasık ya da koltuk altı damarları seçilir; böylece göğüs açılmadan önce dolaşım devralınabilir. Kan ve pıhtılaşma ürünleri hazır bulundurulur.

Yırtılan Aortun Onarımı Ameliyatta Nasıl Yapılır?

İşlem genel anestezi altında, kalp-akciğer makinesi desteğiyle ve vücut ısısı düşürülerek yapılır. Kapsam, yırtığın yerine ve etkilenen yapılara göre masada belirlenir.

Ameliyatın Aşamaları

• Güvenli bağlantı: Makineye bağlantı göğüs açılmadan önce kasık ya da koltuk altı damarından kurulur.
• Göğsün açılması: Göğüs kemiği ortadan açılır; kalp zarındaki kan boşaltılarak kalbin sıkışması giderilir.
• Soğutma: Vücut ısısı düşürülür; dolaşımın kısa süreli durdurulacağı dönem için organlar korunur.
• Kalbin durdurulması: Kalbe koruyucu sıvı verilir ve kasılma geçici olarak durdurulur.
• Yırtığın bulunması: Damar açılır, ayrılmanın başladığı giriş deliği aranır ve sınırları belirlenir.
• Üst birleştirme: Alt vücut dolaşımı kısa süreliğine durdurulurken, beyin koltuk altı ve gerekirse boyun damarlarından beslenir; damarın üst ucu katmanları birleştirilerek onarılır ve yapay tüp dikilir.
• Dolaşımın geri verilmesi: Bu dikiş tamamlanır tamamlanmaz tüpün yan kolundan kan verilerek alt vücut yeniden beslenir.
• Alt birleştirme: Tüpün diğer ucu, kapağın üzerindeki sağlam bölüme dikilir; kapak ve kök etkilenmişse bu aşama genişletilir.
• Isıtma ve kapanış: Hava boşaltılır, ısı yükseltilir, kalp çalıştırılır; dikiş hatları denetlenir ve göğüs kapatılır.

Kapak ve Kök Etkilenmişse

Ayrılma kapağın asıldığı çerçeveyi bozmuşsa, çoğu kişide çerçeve yeniden biçimlendirilerek kendi kapak korunabilir; bu, yapıştırıcı ve destek şeritleri kullanılarak ayrılmış katmanların yeniden birleştirilmesiyle yapılır. Kök dokusu geniş ölçüde yırtılmışsa ya da kişide bağ dokusu hastalığı varsa kök tümüyle değiştirilir; ayrıntılar aort kökü ameliyatı sayfasındadır. Yaprakçıklar sağlamsa kendi kapağın korunduğu yöntem seçilebilir; ayrıntılar kapak koruyucu aort kökü ameliyatı sayfasındadır.

Kalbin Kendi Damarları ve Yay Etkilenmişse

Ayrılma kalbin kendi damarlarının çıkışına ulaşmışsa, o ağız çevresindeki katmanlar birleştirilerek onarılır ya da damara bir köprü konur. Yırtığın giriş deliği yay bölümündeyse, yay da değiştirilir ve gerekirse tüpün ucu inen damarın içine serbest bırakılır; ayrıntılar aort yayı ameliyatı sayfasındadır. Ayrılma inen bölüme uzanıyorsa, aynı seansta damar içine yerleştirilen desteklenmiş bir uzantı kullanılabilir. Kapsam, masada görülen bulgulara göre genişletilir.

Ameliyat Sırasında Beyin Nasıl Korunur?

Damarın üst ucu onarılırken dalların bulunduğu bölge bir süre dolaşımdan çıkarılır; bu dönemde beyin ayrı bir yoldan beslenir. En sık kullanılan yol, koltuk altındaki atardamardan verilen kanın kol damarı üzerinden beynin sağ yarısına ulaşmasıdır; sol yarı, beyin tabanındaki damar halkası aracılığıyla ya da sol boyun damarına yerleştirilen ince bir kanül üzerinden beslenir. Verilen kanın akımı, basıncı ve ısısı sürekli ölçülür; aşırı akım beyin ödemine yol açabileceği için düzey dikkatle ayarlanır. Alına yerleştirilen ölçüm bantlarıyla beynin her iki yarısındaki oksijen düzeyi izlenir ve değerler arasında fark oluşursa düzenek gözden geçirilir.

Dokunun Kırılganlığı ve Kanama

Ayrılmış damar dokusu çok kırılgandır; olağan dikişler dokuyu kesebilir. Bu nedenle katmanlar önce ince şeritlerle desteklenir, gerektiğinde doku yapıştırıcısı kullanılır ve dikiş hatları dıştan güçlendirilir. Uzun makine süresi ve düşük vücut ısısı pıhtılaşmayı bozduğu için, ısıtma sonrasında kan ve pıhtılaşma ürünleri verilir. Kanama denetimi bu ameliyatta önemli bir süre alır ve tümüyle durmadan kapanışa geçilmez.

Acil Aort Yırtılması Ameliyatından Sonra Yoğun Bakım Süreci ve İzlem Nasıl İlerler?

Ameliyat sonrası dönem, planlı ameliyatlara göre daha uzun ve daha yakın izlem gerektirir; çünkü ameliyat öncesinde birçok organ bir süre yetersiz beslenmiş olabilir.

Yoğun Bakım Dönemi

Uyandırma denetimli biçimde yapılır ve nörolojik değerlendirme öncelikli izlem başlığıdır: bilincin açılması, konuşma, kol ve bacak hareketlerinin simetrisi değerlendirilir. Tansiyon kesintisiz izlenir ve dar bir aralıkta tutulur; hem yüksek değerler yeni dikiş hatlarını zorlar hem düşük değerler organ beslenmesini bozar. Drenlerden gelen sıvı yakından izlenir. İdrar çıkışı, böbrek işlevleri, karın bulguları ve bacak nabızları düzenli olarak değerlendirilir. Solunum desteği, kişinin durumuna göre uzayabilir.

Organ Beslenmesiyle İlgili Sorunlar

Ameliyat öncesinde bağırsağa, böbreğe ya da bacağa giden dallar etkilenmişse, bu bölgelerdeki beslenme bozukluğu ameliyattan sonra da sürebilir. Bu nedenle karın ağrısı, kanlı dışkılama, idrar miktarında azalma ve bacakta soğuma yakından izlenir. Kan tetkiklerinde doku hasarını gösteren değerler düzenli ölçülür. Gerektiğinde görüntüleme yinelenir ve etkilenen dala yönelik ek bir girişim yapılır; bu girişim damar içinden ya da açık cerrahiyle olabilir.

Evdeki Dönem

Göğüs kemiğinin kaynaması birkaç ay sürer; bu dönemde kollarla itme, çekme ve ağırlık kaldırma sınırlanır, araç kullanımı ertelenir. Yürüyüş her gün biraz artırılarak sürdürülür. İyileşme tamamlandığında kalp damar rehabilitasyon programı önerilir. Bu ameliyat beklenmedik ve ağır bir olay olduğu için, kaygı ve uyku sorunları sık görülür; gerektiğinde destek alınması önerilir. Yara yerinde kızarıklık, akıntı ya da ateş görülmesi durumunda beklenmeden başvurulmalıdır.

Tansiyon ve İlaçlar

Tansiyonun denetimi, bu kişilerde yaşam boyu sürecek en önemli başlıktır; çünkü damarın onarılmayan bölümlerinde ayrılmanın izleri kalır ve yüksek basınç bu bölümlerin genişlemesini hızlandırır. Hedefler toplumun genelinden daha sıkı tutulur ve evde düzenli ölçüm istenir. Kalbin kasılma hızını ve gücünü azaltan ilaçlar bu amaçla kullanılır ve yakınma olmasa bile kesilmez. Sigara kesin olarak bırakılmalı, nefes tutarak ağır kaldırmaktan ve ıkınmaktan kaçınılmalıdır.

İzlem ve Acil Durumlar

Ameliyattan sonra ilk görüntüleme taburculuk öncesinde ya da kısa süre sonra yapılır; ardından ilk yıl içinde birkaç kez, sonrasında belirli aralıklarla yinelenir. İzlemde damarın onarılmayan bölümlerindeki çap ve ikinci kanalın durumu değerlendirilir; genişleme saptanırsa yeni bir girişim planlanır. Ani başlayan şiddetli göğüs ya da sırt ağrısı, bayılma, konuşma bozukluğu, tek taraflı güç kaybı, bacakta ani soğuma, şiddetli karın ağrısı ve hızla artan nefes darlığı acil sayılır; bu durumlarda beklenmeden 112 aranmalı ve geçirilmiş ameliyat bilgisi ekibe ilk anda söylenmelidir.