Atriyal Septal Defekt (ASD)

Atriyal septal defekt, kalbin iki kulakçığını ayıran bölmede doğuştan bulunan bir açıklıktır. Sol kulakçıktaki basınç daha yüksek olduğu için kan bu açıklıktan sağ tarafa geçer; sağ kalp ve akciğer damarları yıllar boyunca fazladan kan taşımak zorunda kalır. Açıklık küçükse yaşam boyu yakınma yapmayabilir; büyükse sağ kalpte genişleme, ritim bozukluğu ve akciğer damarlarında basınç artışına yol açar.

Atriyal Septal Defekt Nedir, Kalpte Hangi Delik Bulunur?

Kalbin üst iki odacığı olan kulakçıklar, aralarındaki bir bölmeyle birbirinden ayrılır. Bu bölmede doğuştan bir açıklık kalması durumuna atriyal septal defekt adı verilir. Açıklık, bölmenin farklı bölgelerinde bulunabilir ve bulunduğu yer hem eşlik eden sorunları hem kapatma yöntemini belirler.

Kan Nasıl Yön Değiştirir?

Sağlıklı bir kalpte vücuttan dönen kan sağ tarafa, akciğerlerden dönen kan sol tarafa gelir ve bu iki taraf birbirine karışmaz. Açıklık bulunduğunda, basıncı daha yüksek olan sol kulakçıktan sağ kulakçığa doğru sürekli bir geçiş olur. Bu kan akciğerlere yeniden gönderilir; yani aynı kan akciğer dolaşımını tekrar tekrar dolaşır. Sağ kulakçık, sağ karıncık ve akciğer damarları bu fazladan hacmi taşımak zorunda kalır. Zamanla sağ taraftaki odacıklar genişler ve akciğer damarlarında basınç yükselir.

Neden Uzun Süre Fark Edilmez?

Bu açıklıkta iki kulakçık arasındaki basınç farkı küçüktür; kan yavaş geçer ve duyulabilir belirgin bir ses oluşturmaz. Sağ kalp, fazladan gelen hacme genişleyerek uyum sağlar ve bu uyum yıllarca sürebilir. Akciğer damarları da başlangıçta artan kan akımını düşük dirençle karşılar. Bu üç etken bir araya geldiğinde kişi uzun süre yakınmasız kalır ve muayenede belirgin bir bulgu saptanmayabilir. Yakınmaların ortaya çıkması, uyum kapasitesinin zorlanmaya başladığını gösterir; bu aşamaya gelinmeden tanı konması hedeflenir.

Hangi Türleri Vardır?

• Bölmenin orta bölümündeki açıklık: En sık görülen türdür; uygun yapıdaysa kateterle kapatılabilir.
• Bölmenin alt bölümündeki açıklık: Kapak yapılarına komşudur; kapaklarda da sorun eşlik edebilir ve genellikle cerrahi gerekir.
• Bölmenin üst bölümündeki açıklık: Akciğer toplardamarlarının kalbe giriş noktasına yakındır; bu damarların yanlış yere açılması sık eşlik eder ve cerrahi gerekir.
• Doğumsal kanalın açık kalması: Anne karnında herkeste bulunan küçük bir geçidin kapanmaması durumudur; gerçek bir bölme eksikliği değildir ve ayrı değerlendirilir. Ayrıntılar patent foramen ovale sayfasındadır.

Kulakçıklar Arasındaki Delik Neden Oluşur, Kimlerde Görülür?

Açıklık, anne karnındaki gelişim sırasında bölmenin tam olarak kapanmamasıyla oluşur. Bu süreçte belirli bir neden çoğu zaman gösterilemez.

Katkıda Bulunan Etkenler

• Kalıtsal yatkınlık: Ailede doğumsal kalp hastalığı bulunması riski artırır; bazı ailelerde birden fazla kişide görülür.
• Genetik sendromlar: Bazı kalıtsal sendromlarda bu açıklık sık eşlik eder ve başka kalp yapısı farklılıkları da bulunabilir.
• Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar: Gebeliğin erken döneminde geçirilen bazı enfeksiyonlar kalp gelişimini etkileyebilir.
• Gebelikte kullanılan bazı ilaçlar ve maddeler: Belirli ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı riski artırır.
• Annede şeker hastalığı: Denetlenmemiş şeker hastalığı doğumsal kalp hastalığı olasılığını yükseltir.

Kimlerde Daha Sık Saptanır?

Doğumsal kalp hastalıkları içinde sık görülen bir durumdur ve kadınlarda daha çok saptanır. Tanı yaşı geniş bir aralığa yayılır: büyük açıklıklar bebeklik ve çocukluk döneminde fark edilirken, orta ve küçük açıklıklar erişkin yaşa kadar sessiz kalabilir. Bu nedenle erişkin dönemde ilk kez tanı konması sık karşılaşılan bir durumdur; çoğu zaman başka bir nedenle yapılan kalp ultrasonunda ya da yeni başlayan çarpıntı nedeniyle saptanır.

Atriyal Septal Defektin Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler açıklığın büyüklüğüne ve geçen kan miktarına bağlıdır. Küçük açıklıklar yaşam boyu yakınma yapmayabilir.

Çocukluk Döneminde

• Çabuk yorulma ve oyun sırasında akranlarına göre geri kalma
• Sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
• Beslenirken zorlanma, terleme ve yetersiz kilo alımı
• Muayenede duyulan üfürüm; çoğu zaman ilk bulgudur
• Büyüme eğrisinde gerileme

Erişkin Dönemde

• Eforla artan nefes darlığı: Yıllar içinde sinsi biçimde yerleşir.
• Efor kapasitesinde düşüş: Kişi bunu çoğu zaman yaşa ya da kondisyon eksikliğine bağlar.
• Çarpıntı: Genişleyen sağ kulakçıkta gelişen düzensiz ritme bağlıdır ve erişkinde en sık başvuru nedenidir.
• Bacaklarda şişlik ve karında gerginlik: Sağ kalp yükünün arttığı ileri dönemde görülür.
• Açıklanamayan inme: Bacak toplardamarlarında oluşan bir pıhtının açıklıktan sol tarafa geçmesiyle gelişebilir.

Belirtiler Neden Yaşla Belirginleşir?

Yaş ilerledikçe sol kalbin gevşeme özellikleri bozulur ve sol kulakçıktaki basınç yükselir; bu, açıklıktan sağ tarafa geçen kan miktarını artırır. Aynı dönemde sağ kalbin yıllardır taşıdığı yük de birikmiştir. Bu iki etken bir araya geldiğinde, çocuklukta sessiz kalan bir açıklık erişkin dönemde yakınma yapmaya başlar.

Muayene Bulguları

Muayenede, akciğer atardamarından geçen kan miktarı arttığı için göğsün sol üst bölümünde yumuşak bir üfürüm duyulur. Bu üfürüm, açıklığın kendisinden değil artan akımdan kaynaklanır; bu nedenle beklenenden hafif kalır ve gözden kaçabilir. Daha ayırt edici bulgu, kalbin ikinci sesinin ikiye ayrılması ve bu ayrılmanın solunumla değişmemesidir. Sağ karıncığın yükü arttığında göğüs kemiğinin sol kenarında güçlü bir atım hissedilir. İleri dönemde boyun damarlarında dolgunluk ve bacaklarda ödem saptanır.

Kulakçıklar Arası Delik Hangi Tetkiklerle Saptanır?

Tanı görüntülemeyle konur; incelemelerin amacı açıklığın yerini, büyüklüğünü ve sağ kalbe etkisini belirlemektir.

Temel İncelemeler

• Ekokardiyografi: Açıklığın yeri ve büyüklüğü, geçişin yönü, sağ kulakçık ve karıncığın ölçüleri ile akciğer atardamarındaki basınç değerlendirilir.
• Yemek borusundan ekokardiyografi: Açıklığın kenarlarının kateterle kapatmaya uygun olup olmadığını gösterir; akciğer toplardamarlarının nereye açıldığı da bu incelemeyle belirlenir.
• EKG: Sağ karıncık yükünün izleri ve ritim bozuklukları saptanır.
• Akciğer grafisi: Kalp gölgesinin büyümesi ve akciğer damarlanmasının artması görülür.
• Kardiyak MR: Sağ karıncığın hacmini ve geçen kan miktarını sayısal olarak ölçer; karar sınırdaysa istenir.
• Kalp kateterizasyonu: Akciğer damar basıncının yüksek olduğu hastalarda, kapatmanın uygun olup olmadığını belirlemek için yapılır.

Delik Açık Kalırsa İlerleyen Yıllarda Kalpte ve Akciğerde Ne Olur?

Fazladan kan taşımak zorunda kalan sağ taraf yıllar içinde genişler. Bu genişleme uzun süre yakınma yapmaz; ancak belirli bir noktadan sonra geri dönüşü güçleşir.

Başlıca Sonuçlar

• Sağ kalbin genişlemesi: Sağ kulakçık ve karıncık büyür; triküspit kapağın halkası genişleyerek kaçak oluşur.
• Ritim bozuklukları: Genişleyen kulakçıkta düzensiz ritim gelişir; bu, erişkin dönemin en sık sorunudur.
• Akciğer damarlarında basınç artışı: Yıllarca fazla kan taşıyan damarların duvarı kalınlaşır ve direnç yükselir.
• Geçiş yönünün değişmesi: Akciğer damar direnci çok yükselirse kan sağdan sola geçmeye başlar; bu durumda morarma ortaya çıkar ve açıklığın kapatılması artık uygun olmaz.
• Sağ kalp yetmezliği: Bacaklarda şişlik, karında sıvı ve karaciğerde büyüme gelişir.
• Pıhtının karşı tarafa geçmesi: Bacak toplardamarlarında oluşan bir pıhtı açıklıktan geçerek inmeye yol açabilir.

Kapatma Kararı Nasıl Verilir?

Karar, açıklıktan geçen kan miktarının sağ kalbi genişletip genişletmediğine dayanır. Sağ kulakçık ve karıncığın büyümüş olması, kapatma için en güçlü göstergedir; yakınma olmasa bile bu bulgu varsa kapatma önerilir. Bunun dışında eforla gelen nefes darlığı, efor kapasitesinde düşüş ve açıklık üzerinden pıhtı geçişine bağlı inme öyküsü kararı destekler. Akciğer damar direnci çok yükselmiş ve geçiş yönü değişmişse kapatma uygun bulunmaz; bu nedenle ileri olgularda kateter ölçümleri yapılır. Çocuklarda karar, büyüme ve gelişme üzerindeki etkiye göre de verilir.

Kapatma Yöntemleri

Bölmenin orta bölümündeki ve kenarları uygun olan açıklıklar, kasık toplardamarından ilerletilen bir kateterle yerleştirilen şemsiye biçimindeki bir araçla kapatılabilir; bu yöntemde göğüs açılmaz ve iyileşme kısadır. Kenarları yetersiz olan, çok büyük açıklıklarda ve bölmenin alt ya da üst bölümündeki türlerde cerrahi gerekir; ayrıntılar ASD kapatma ameliyatı sayfasındadır. Cerrahi, göğüs kemiği açılarak yapılabileceği gibi uygun hastalarda koltuk altından kapalı yöntemle ya da robotik yöntemle de uygulanabilir. Düzensiz ritmi olan hastalarda aynı seansta ritim bozukluğu ameliyatı eklenebilir.

Kapatma Sonrası Ne Beklenir?

Açıklık kapatıldığında sağ tarafa geçen fazladan kan ortadan kalkar; sağ kulakçık ve karıncık zamanla küçülmeye başlar. Bu küçülme çoğu hastada ilk aylarda belirginleşir ve izleyen dönemde sürer. Efor kapasitesinde artış ve nefes darlığında azalma çoğu kişide erken fark edilir. Erken yaşta kapatılan hastalarda sağ kalp ölçüleri normale dönebilir; ileri yaşta kapatılanlarda ise genişleme kısmen kalıcı olabilir. Ritim bozukluğu gelişmiş hastalarda kapatma, ritmin kendiliğinden düzelmesini her zaman sağlamaz; bu nedenle ritim ayrıca izlenir.

Muayeneye Gelirken Nelere Dikkat Edilmelidir?

Önceki ekokardiyografi raporlarının getirilmesi, sağ kalp ölçülerinin zaman içindeki değişimini göstermesi bakımından değerlidir. Yakınmaların hangi etkinlikte ortaya çıktığı, çarpıntı atakları ve yürüme mesafesindeki değişiklik not edilmelidir. Çocuklarda büyüme eğrisi ve beslenme bilgileri getirilmelidir. Ailede doğumsal kalp hastalığı öyküsü varsa paylaşılmalıdır. Gebelik planı, spor alışkanlıkları ve dalış gibi özel etkinlikler de görüşmede belirtilmelidir.

Kateterle Kapatma Nasıl Yapılır?

İşlem, kasık toplardamarından ilerletilen bir kateterle yapılır ve genellikle yemek borusundan yapılan ultrason eşliğinde yürütülür. Açıklığın kenarları ölçülerek uygun büyüklükte bir kapatma aracı seçilir; araç katlanmış halde açıklığa getirilir ve iki tarafta birer disk oluşturacak biçimde açılır. Diskler bölmeyi iki yandan sıkıştırarak açıklığı kapatır. Yerleşim uygun görülmezse araç geri çekilip yeniden konumlandırılabilir. İşlem sonrasında aracın üzerinin kendi dokusuyla kaplanması belirli bir süre aldığından, bu dönemde pıhtı önleyici tedavi verilir ve kanamalı işlemler öncesinde durum bildirilir.

Günlük Yaşamda Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Küçük açıklığı olan ve sağ kalbi normal olan kişilerde etkinlik genellikle kısıtlanmaz.
• Akciğer damar basıncı yükselmiş hastalarda zorlayıcı sporlar sınırlanır.
• Tüplü dalış, açıklığı olan kişilerde özel değerlendirme gerektirir.
• Uzun yolculuklarda bacak egzersizleri ve yeterli sıvı alımı, pıhtı oluşumunu önlemeye yardımcı olur.
• Gebelik planlayan kişilerde açıklık gebelik öncesinde değerlendirilmelidir.
• Kapatma sonrası belirli bir süre pıhtı önleyici tedavi kullanılır ve diş işlemleri öncesinde durum bildirilir.

Hekime Başvurulması Gereken Durumlar

• Eforla artan ve giderek belirginleşen nefes darlığı
• Yeni başlayan, uzun süren ya da düzensiz seyreden çarpıntı
• Bacaklarda şişlik, karında gerginlik ve hızlı kilo artışı
• Dudaklarda ya da tırnaklarda morarmanın yeni başlaması
• Konuşma bozukluğu, yüzde kayma ya da kol-bacakta ani güç kaybı
• Çocuklarda büyüme geriliği, sık akciğer enfeksiyonu ve beslenirken terleme

Kulakçıklar arasındaki açıklık, zamanında kapatıldığında sağ kalbin büyük ölçüde eski ölçülerine dönmesini sağlar. Bu nedenle tanı konduğunda kapatma kararının geciktirilmemesi ve sağ kalp ölçülerinin düzenli izlenmesi önemlidir. Kapatma sonrasında da izlem sürdürülür; ritim bozukluğu ve akciğer damar basıncı bu dönemde ayrıca değerlendirilir.